最新:抑郁障碍临床描述郭中孟2015ppt课件-文档资料.pptx
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1、交流提纲,抑郁障碍的临床描述(P4-79,A75),2019/1/23,1,2019/1/23,2,分三讲介绍,第一节 抑郁障碍的临床描述,典型症状 临床特征 诊断与分类 鉴别诊断 流行病学 共病,2019/1/23,3,一、典型症状,抑郁障碍的很多描述源于古希腊和罗马。Hippocrates(460-377BC)创用melancholy(黑胆汁)一词来描述临床上的忧郁,认为忧郁是黑胆汁过剩,躁狂是黄胆汁过剩。 1621年Robert Burton出版了忧郁症的解析,立即得到了广泛的关注。他将忧郁症描述为一种在大众生活经验中所熟知的并能引起共鸣的精神状态。他写到“如果人间有地狱的话,那么在忧郁
2、症患者心中就可以找到”。,2019/1/23,4,在Burton之后的300年中,没有任何关于忧郁症的描述在症状学的范围和特性方面能与之匹敌。 1921年Emil Kraepelin 出版的英文著作躁狂和偏执性精神病对此作做了大量生动的描述,向读者印证了Burton“人间地狱”一词的准确性。 Kraepelin之后的十年,精神科杂志发表了Aubrey Lewis 的名为“忧郁症的临床调查”的论文,作者结合Maudsley精神病院有完整记录的61例患者的临床表现,详细分析了忧郁症的症状学。 总之,Burton、Kraepelin以及Lewis的著作描述了抑郁障碍不尽相同的临床特点。,2019/1
3、/23,5,19世纪和20世纪早期,精神病学界从Burton的“忧郁症(Melancholy)”一词改为目前的抑郁症。 Berrios(1992)详尽地描述了这种变化的性质和背景,关注抑郁症的躯体障碍的医生们更加偏爱“抑郁症(Depression)”一词。 Adolf Meyer 也是使用这一术语的积极倡导者。,2019/1/23,6,二、抑郁障碍的临床特征,一、抑郁综合征 心境低落 负性思维 愉快感丧失 精力下降 运动迟缓,2019/1/23,7,抑郁综合征的临床表现多种多样,可用多种不同的方法来划分亚型。 在下面的描述中将根据抑郁的严重程度来对其进行分类。 本节先讲述中度抑郁障碍发作的临床
4、特征,然后讲述这些特征以及更严重的抑郁障碍的临床表现,最后讲述较轻的抑郁障碍的特殊症状。 怎样才算构成一次临床抑郁“发作” 总是或多或少地带有随意性。,2019/1/23,8,表1. ICD-10 中需要满足“抑郁发作”诊断标准的症状,2019/1/23,9,表. DSM-5重型抑郁发作标准,2019/1/23,10,Stahls essential psychopharmacology : neuroscientific basis and practical applications. 2008.,2019/1/23,11,问题1,什么是抑郁障碍?,2019/1/23,12,(一) 中度抑
5、郁发作,中度抑郁障碍发作的核心特征是心境低落,高兴不起来,负性思维和精力减退,所有这些特征均可导致病人社会功能和职业功能的下降。 外表 病人的外表很有特点。病人可能不注重着装和修饰;面容的特点是嘴角下垂,眉心道道竖纹;瞬目次数减少;弓腰驼背,头部前倾,目光向下;姿势的变化次数减少。需注意的是有些病人内心有很深的抑郁体验,但表情仍笑容可掬。,2019/1/23,13,心境 病人的心境是不愉快的。在通常可使忧伤情绪减轻的情况下,如与令人愉快的同伴在一起或者听到一些好消息时,病人的这种心境仍不会有明显的改善。 病人有时会提到其所有精神活动都如同掩盖着一片黑云。有些病人能够掩饰这种心境,至少是在短时期
6、内。 有一些病人在就诊时也竭力掩饰其心境的低落,从而使医生很难发现。 抑郁心境通常在病人早晨醒来时最为严重,随时间而逐渐有所好转。这被称为心境的昼夜变化。,2019/1/23,14,抑郁性认知 负性思维(“抑郁性认知”) 是这类病人的重要症状,可分为三类: 无价值感; 悲观; 负罪感。 这些无望的想法常伴有认为生活没有意义的想法,而死亡则成为受病人欢迎的解脱方式。这些悲观的想法可能发展为自杀的想法和计划。 询问每位病人有无这些想法是很重要的,2019/1/23,15,目的性行为 缺乏兴趣和愉快感(也称快感缺乏)在中度抑郁障碍病人中也很常见,虽然病人并不总是主动提及。 病人对平日感兴趣的爱好活动
7、不再有兴趣。病人会对生活没有热情,日常事物不能引起其愉快感。 病人会经常回避社交活动。 精力减退也是此类病人的特征性症状(虽然有时伴有一定程度的躯体性坐卧不安,可能会误导观察者)。,2019/1/23,16,精神运动的变化 精神运动迟滞在中度抑郁障碍者中很常见(虽然后面会提到有些病人表现为激越而不是迟缓)。 在很严重的病例中,病人走路做事都会很慢。思维的迟缓可以从病人的言谈中反映出来;病人在回答问题之前有很长时间的延迟,谈话中的停顿可能长得让正常人难以忍受。 激越是一种坐立不安的状态,病人感觉到不能放松,旁观者看来则为坐立不安。激越程度较轻时,病人只是绞手指,腿不停地动来动去;程度较重时,病人
8、不能长时间静坐而是跑上跑下。,2019/1/23,17,焦虑也很常见,但不是一定见于中度抑郁障碍者(后面将会提到,它更常见于一些不那么严重的抑郁障碍者)。 另一个常见的症状是易激惹,即对小小的要求和挫折都容易表现出不恰当的烦躁。,2019/1/23,18,生物学症状 有一组被称为生物学的症状很重要。 这些症状包括睡眠障碍,心境的昼夜变化,食欲下降,便秘,体重下降,性欲下降以及女性的停经。 这些症状在严重抑郁中尤为常见,在中度抑郁障碍中常见但并不是必不可少的(它们在轻度抑郁障碍中相对少见)。,2019/1/23,19,抑郁障碍的睡眠障碍有几类,最具特征性的是早醒,但入睡延迟和夜间醒来也时有发生。
9、早醒时病人会比平常提前小时醒来,不能再入睡,而是清醒地躺着,此时病人感到尚未解乏,通常会不安和烦躁。病人会悲观地看待即将来临的一天,反复思考过去的失败,对未来忧心忡忡。此时要警惕自杀! 正是这种早醒与抑郁想法的合并对诊断十分重要。应注意到有些抑郁病人是睡得太多而不是早醒,但他们醒来时仍述说尚未解乏。,2019/1/23,20,抑郁障碍者的体重下降似乎比病人所述的食欲下降应有的结果更为严重。 有些病人有过度的进食障碍和体重障碍-他们吃得更多,体重增加,似乎进食可以暂时缓解他们的抑郁情绪。 躯体症状的诉述在抑郁障碍者中也很常见,有多种形式,但以便秘,疲劳和身体各处疼痛、不适尤为多见。病人对以前曾患
10、有的躯体疾病的主诉通常会增加,疑病的先占观念也很常见。,2019/1/23,21,其他特征 几种其他精神症状可能是抑郁障碍症状的一部分,它们的其中之一可能成为主要的临床相。 这些精神症状包括人格解体,强迫症状,惊恐发作和解离症状(如漫游和肢体功能的丧失)。,2019/1/23,22,抑郁病人抱怨记忆很差的情况也很常见;他们一般有很多神经心理学测验的缺陷,其中对最近新学知识的提取和识别能力受损尤为突出(Elliott,1998)。 有时抑郁障碍病人的记忆受损是如此之重以至其临床表现类似痴呆。这种表现在老年人中尤为常见,有时被称为“抑郁性假性痴呆”。,2019/1/23,23,问题2,抑郁性假性痴
11、呆与真性痴呆如何鉴别?,2019/1/23,24,2019/1/23,25,(二) 重型抑郁和精神病性抑郁,随着抑郁障碍越来越严重,所有上述的特征在病人身上也更为明显。 病人的社会功能和职业功能全面性丧失。 病人对基本卫生和营养的忽视使其健康状况令人担忧。 此外,病人还可出现幻觉和妄想等这些特殊的症状;有时这又被称为“精神病性抑郁”。,2019/1/23,26,重型抑郁的妄想与没有妄想性思维的中度抑郁的主题是相似的,因此它们被认为是情感协调性的,例如罪恶妄想、疑病妄想、贫穷妄想、虚无妄想(Cotard综合征,1882)。 病人也可能会出现被害妄想。病人相信别人在诋毁他或将要报复他。当迫害妄想是
12、抑郁综合征的一部分时,通常病人会认为这些假定的迫害是咎由自取,在他看来,他终将受到惩罚。 某些抑郁病人会出现与抑郁主题无明显相关性的幻觉和妄想(“情感不协调性”),这似乎可使疾病预后不良。,2019/1/23,27,(三) 中度抑郁和重度抑郁的其他临床变异型,激越性抑郁 激越性抑郁指激越(agitation) 症状很明显的抑郁障碍。 前面已经提到过,激越可见于很多重度抑郁障碍,但在激越性抑郁中则尤为严重。 激越性抑郁更常见于中老年病人。 但没有理由认为激越性抑郁在其他重要的方面与其他抑郁障碍有所不同。,2019/1/23,28,迟滞性抑郁 有时迟滞性抑郁被用来指那种精神运动性迟滞特别突出的抑郁
13、障碍。 但没有证据表明它们代表一种单独的综合征,尽管迟滞确实对ECT反应良好。使用该术语纯粹只有描述性意义。 迟滞性抑郁在最严重的时候可发展为抑郁性木僵(depressive stupor)。,2019/1/23,29,抑郁性木僵 严重抑郁障碍病人的运动缓慢,言语减少状况会发展到极致以至病人不语不动。由于有了积极的治疗手段,这类木僵症状现已很少看到。 Kraepelin(1921) 的描述尤为有趣:“病人卧床不语,问之不答,最多有胆怯的回避行为,但经常对针刺也无防御反应.他们无助地坐在食物前面,但可能别人喂食却无任何困难.”,2019/1/23,30,Kraepelin认为,病人康复后有时并不
14、能回忆起木僵期间发生的事情。 目前一般认为,康复后的病人几乎总能回忆起木僵期间发生的所有事情。 可能Kraepelin的有些病人有意识朦胧(这可能与液体摄入不足有关,在这些病人中此情况是很常见的)。 抑郁性木僵病人还可能出现紧张性运动障碍。,2019/1/23,31,非典型性抑郁 “非典型性抑郁” 常用于指严重度中等的抑郁。 该术语的含义经历了数年的演变,目前用于有下述特点的障碍: 不同程度的心境低落,但具有对正性事件的情感反应; 多食和多睡; 极度疲劳和肢体沉重(铅样瘫痪); 显著的焦虑。 可能为双相抑郁的预示指征之一,2019/1/23,32,识别非典型性抑郁的重要性在于,很多此类病人由于
15、对人际关系比较敏感使得他们难以治疗,且常常被认为是人格缺陷而不是抑郁。 非典型性抑郁似乎对TCA反应不佳,但对单胺氧化酶抑制剂(MAOI),也许还有SSRI则反应更好(Davidson,1992)。,2019/1/23,33,短暂复发性抑郁 有些病人会出现反复的、持续时间很短的抑郁发作,典型的为天。这种发作有一定的频率,平均大约每月次。但在女性病人中,其与月经周期没有明显的联系。 虽然抑郁发作时间很短,但它与持续时间更长的发作一样严重。因此它们也会导致个人的痛苦和自己社会职业功能的受损。 由于他们出现躁狂发作的几率很低,故不像是双相障碍快速循环型的表现(Angst,1992)。,2019/1/
16、23,34,(四) 轻度抑郁障碍,通常可能会认为轻度抑郁障碍(mild depressive disorders)的症状类似于上面所提到的症状,只是程度较轻。 在某种程度上确实如此,但它还有其他的一些常见的附加症状,而这在重度抑郁中则很少见,这些症状以往被归为“神经症性”。这些症状包括焦虑、恐怖、强迫症状以及较少见的解离症状。 在ICD-10和DSM-5分类系统中都有轻型抑郁的分类,它是指病人的病情已达到了抑郁发作的标准,但抑郁症状较少、较轻。,2019/1/23,35,轻度抑郁障碍病人除了有某些“神经症性” 症状以外,同样有如心境低落、精力和兴趣缺乏以及易激惹这类症状。 病人外表可能没有明显
17、的情绪低落或运动迟缓。 尽管他们白天可有心境的变化,但通常是黄昏的心境比清晨的心境更糟。 有的早醒,常见的是入睡困难,夜间反复醒来,而晨起前仍在睡梦中。 一般无“生物学”特征(食欲下降、体重减轻、性欲下降)。 无幻觉和妄想。,2019/1/23,36,但是有些病人的症状可能会持续数月或数年,虽然症状不再恶化,但仍会给病人带来相当大的痛苦。这种慢性的抑郁状态被称为恶劣心境(dysthymia)。(抑郁持续2年以上,缓解期不超过2个月) 环性心境(cyclothymia)这一术语是指长期的心境不稳定,有多次轻微的心境高涨和心境低落发作,它被视为是双相障碍较轻微的形式。恶劣心境或环性心境的病人的病程
18、中插入重型情感障碍发作的情况并不少见。,2019/1/23,37,2019/1/23,38,2019/1/23,39,2019/1/23,40,2019/1/23,41,2019/1/23,42,2019/1/23,43,在ICD-10中有一类“混合性焦虑抑郁障碍”,这可用于当焦虑或抑郁症状均不能达到焦虑障碍或抑郁障碍的诊断标准之时,并且这些症状同诊断急性应激反应或适应障碍所必需的应激事件或者显著的生活变迁并无密切联系。 根据ICD-10的标准,有轻型焦虑抑郁障碍表现的病人常就诊于基层医疗,而更多的则混在普通人群中根本未曾就诊。 ICD-10将该诊断归于焦虑障碍,尽管一些精神科医生认为它同情感
19、障碍的联系更为密切。,2019/1/23,44,问题3,如何鉴别轻度抑郁和重度抑郁障碍?,2019/1/23,45,跨文化因素和临床特征,轻度抑郁障碍的表现看来是会受到文化的影响的。 在发展中国家,大多数病人的诉述是躯体性的。 在中国,很多混合有躯体症状和心理症状的病人被诊断为神经衰 弱。但是经过一次细致的评估后,80%以上的病人被诊断为重型抑郁(Kleinman,1986). Kim(1999)注意到,朝鲜病人较中国病人有更显著的情绪低落和负罪感,而中国病人则有较多的躯体诉述。,2019/1/23,46,三、抑郁障碍的分类,何为抑郁障碍分类的最佳方法目前尚无定论。 抑郁障碍曾有多种分类方法:
20、 基于病因学推测(反应性与内源性) 基于症状表现(忧郁性与神经症性) 基于病程(单相与双相),2019/1/23,47,(一)基于病因学推测的分类,反应性内源性分类的观点是基于以下两种观点将抑郁障碍分为: 内源性抑郁:症状是由个体内在的因素(素质因素)引起的,与外界因素无关。 反应性抑郁:是对外界应激源的反应。 多年来这一种区分一直不能令人满意。 Lewis() 写道:任何一种疾病都是两种因素的结果环境作用于机体的结果,至于是素质因素还是环境因素起决定作用从来就不是一个非此即彼的问题。,2019/1/23,48,如今大多数精神病学家认为,试图从病因学的角度将抑郁综合征绝对地划归为内源性或反应性
21、是徒劳无益的;在寻求了解病人是如何出现抑郁之时,必须考虑到各种发病因素的相对作用。 在ICD-10与DSM-5的分类中均未采用反应性或内源性抑郁的分类方法。,2019/1/23,49,(二)症状表现,将抑郁障碍分为反应性与内源性还会带来进一步的不良后果。 许多支持该分类法的人坚持这两种病因学的分类同特征性的症状有一定联系据此他们认为,内源性抑郁具有食欲下降、体重减轻、便秘、性欲下降、停经和早醒(生物学症状) 症状; 反应性抑郁则被他们认为有特征性的焦虑、易激动和恐惧的症状模式(神经症性症状)。,2019/1/23,50,症状侧面(symptoms profile) 的差异却可能代表了两种不同的
22、抑郁障碍(Parker,2000)。这些症状侧面的差异倾向于与抑郁的严重程度相关。 据此人们提出了两种可能性: 轻度、中度和重度抑郁的差别是以严重程度为谱系的不同临床表现; 至少有两种完全不同的抑郁,一种常有生物学特征(现在称为忧郁性抑郁),另一种有明显的神经症性特征(神经症性抑郁)。,2019/1/23,51,最近,区分神经症性和忧郁性的工作采用了以主要临床征象为基础的类型学来区分这两种抑郁亚型。 例如,精神运动性迟滞的表现与忧郁症(melanclolia) 的临床诊断高度相关,并且当以征象为基础的类型学应用于各组抑郁病人时,可以得到一双模式的分布(Parker等,1995)。 这种区分也可
23、能仅代表严重程度的不同而不是两种病理生理迥异的障碍。,2019/1/23,52,忧郁性或躯体性抑郁,目前的观点认为,神经症性抑郁一词可能并不实用,因为它包括了几种不同的疾病,如轻度抑郁发作、不典型抑郁和恶劣心境。而按照症状侧面来定义的忧郁性抑郁的临床综合征(DSM-5中的重型抑郁伴忧郁或ICD-10中的有躯体症状的抑郁发作)(表) 看来有很多确定特征,可有效地将它与缺乏这些特征的抑郁区分开来。 躯体治疗对之更为有效(如抗抑郁药物治疗和ECT); 安慰剂治疗反应较差; 具有更多的神经生物学异常(快眼动睡眠潜伏期缩短,生长激素对可乐定的反应降低)。 这些特点也可能仅仅说明躯体性或内源性抑郁更为严重
24、;而对治疗反应的预测在临床上仍是有用的。,2019/1/23,53,2019/1/23,54,(三)按病程分类,单相和双相抑郁障碍 心境障碍的特征是反复发作,当Kraepelin将躁狂和抑郁作为同一个疾病实体引入时,他的根据是疾病的病程。 他发现不管是躁狂或者抑郁,病程基本是一样的。因此他将二者一起归入躁狂抑郁性精神病的分类中。,2019/1/23,55,该观点曾被广泛接受,直到1962年Leonhard等建议将躁狂分为三组: 仅有过抑郁发作的病人(单相抑郁) 仅有过躁狂发作的病人(单相躁狂) 那些既有抑郁发作又有躁狂发作的病人(双相) 如今日常医疗实践中已不再使用单相躁狂这个名词,而是将所有
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