LYZ-乳酸监测的临床价值-文档资料.ppt
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1、In the USA. 年手术例数2400万; 手术相关死亡率1.5% ; 在这些死亡的病人中, 80% 是因为容量管理 不合适所导致; 如果能够及早发现、并采取相应的措施, 这些病人的死亡是可以避免的; 不同年龄病人手术前后的CI变化 吸入 呼出 消耗氧 产生CO2 CO2 心脏 血流 O2 CO2 CO2 O2 O2 线 粒 体 空气 外周循环 肺循环 细胞代谢 O2 和CO2 的转运 通气与换气 糖元代谢 细胞浆 糖元-葡萄糖-丙酮酸 2ATP 乳 酸 无氧糖酵解有氧糖酵解 线粒体 O2 CO2 H2O 36ATP 三羧酸循环 Adapted from Mizock BA, Falk J
2、L: Crit Care Med 1992;20:8 乳酸的产生与清除 在正常供氧情况下,静息骨骼肌、大脑 、红细胞产生红细胞乳酸的速度为 510ml/hr; 肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少 量的乳酸; 在休息状态下,绝大多数乳酸由肝脏清 除; 肾脏、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清 除; Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673 乳酸酸中毒 乳酸中毒是无氧酵解的结果,反应组织灌 注的不足、反应休克的严重程度、是生存 率的可靠预测指标; 在动物模型中显示:乳酸中毒降低心肌收 缩力,减少心输出量;
3、 动物和临床研究显示:血清乳酸水平、碱 缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与 创伤后的死亡率密切相关 Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points of Resuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914 血清乳酸浓度试验 由肌糖元分解而成的乳酸,其中未被氧化 的部分,经血输入肝脏,变为肝糖元,当 肝实质细胞有损害时,肝糖元异生机制障 碍,血中乳酸浓度增高; 正常参考值:0.61.8mmol/L 血清乳酸浓度增高 一.氧的供需失衡:休克、
4、心搏骤停、严重贫 血、严重低氧血症、癫痫发作、寒颤、剧 烈运动; 二.细胞代谢障碍:苯乙双胍中毒、酒精中毒 、维生素B1和生物素缺乏、肿瘤性疾病、 输注果糖或山梨醇、先天性代谢性疾病、 失代偿性糖尿病; 三.清除能力下降:肝硬化、砷毒性肝炎、急 性肝坏死; 乳酸测定临床应用 乳酸测定对指导重症监护患者救治有非常 重要的作用,尤其是处理心肌梗塞、心功 能不全、血流不足引起的组织缺氧。因此 ,要求通过快速反应,在5分钟内提交具有 诊断价值的检测结果。由此将带来了临床 乳酸检测申请的大幅度提高。 乳酸测定 在以下科室或外科中检测乳酸有重要 意义: 外科手术 (如冠状动脉搭桥术) 危重症医学科(ICU
5、) 急诊科 生理学(重点)实验室 乳酸测定临床应用 体外循环下心脏直视手术 冠状动脉搭桥术 体外膜肺氧合技术(ECMO) 休克状态的评估 主动脉内球囊反搏术 胸痛患者的鉴别诊断(急诊科) 病情的危重程度和预后评估 创伤病人的评估 急腹症的诊断 烧伤患者 体外循环心脏直视手术 通过血中乳酸测定对体外循环心脏直视手 术后进程进行监测的重要意义已经明确。 通常手术后的恢复期,血中乳酸水平仅轻 度升高,24小时内降至接近正常水平。 若手术后的24小时内/后的血中乳酸结果不 符合该模式,就需要进行容量支持、心脏 兴奋剂、血管活性药物和呼吸支持的治疗 。 Case2:体外循环术后 患者,女,58岁 临床诊
6、断:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、 二尖瓣瓣膜置换术后、心律失常心房纤 颤 入 量 24537659787854290103187218879799129 出 量 21520013013012014011090200150130120200 B P 89 41 97 50 91 46 90 42 100 44 105 43 108 46 105 47 108 49 97 46 95 49 100 50 108 53 L A C 8.510.5 11.3 13.4 14.37.56.44.54.02.92.71.61.3 1.00.9 C V P 15111316161415141414151515
7、 术后13小时的乳酸变化 时间COSBPDBPPAW PCVPSVRPVR LVS WDO2VO2 24:00: 003.4390471315102614028.6424265 23.3496502118105314826.6571308 33.85105531714118414540.4522268 43.98110531714112516141571323 54.25107521814101611340650330 64.831105217168618348662366 75.4110547161278310350709190 术后前3天的液体出入情况 时间液体入 量 液体出 量 液体平
8、衡 术后当 日 4108ml2952ml+1156 术后第 一天 1695ml3205ml-1510ml 术后第 二天 1740ml2400ml-660ml 体外膜肺氧合技术(ECMO) 由于ECMO的技术复杂、费用高,因此只 在病人的病情严重情况下才进行。 血乳酸的测定作为是否需要进行ECMO的 依据, 用来评价ECMO为组织供氧的效果。 休克状况的评估 血乳酸升高常见于循环性休克的患者; 循环性休克(严重低血压)可由血容量的减少( 失血或脱水),心输出量减少或脓毒血症(脓毒 性休克)性血流紊乱等引起。 各种疾病的发生休克机理不一样,但休克情况下 导致乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用
9、缺陷有关。 乳酸测定也同样用于疗效监测,如早期检测,乳 酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针 ,此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有 效的。 休克患儿血乳酸监测的临床意义 重症监护病房的休克患儿44例分为3组,其中存活组22例 ,休克死亡组18例,多脏器功能障碍综合征(MODS)死 亡组4例,于入院时及入院24、48h分别测定血乳酸浓度并 进行血气分析,同时监测生命体征和对病情危重度进行评 分。结果:存活组和死亡组比较,初次血乳酸水平差异有 显著性(t= 3.213,P3mmol/L的频率,危险因素和预后。 设计:前瞻性和观察性研究。 设置:有130张床的医院的心脏外科ICU病房。
10、干预:无 检测:测量术后第4小时,6-16小时之间,第24 小时的动脉血气水平和乳酸浓度。 CHEST 2003;123:1361-1366 主要结果:20.6%的患者(67名)收入ICU时出现IHL, 17.2%的患者(56名)在ICU期间有LHL。NHL的患者死 亡率为1.5%,LHL的患者死亡率为3.6%,IHL的患者死亡率 为14.9%为(P2.0mmol/L作为ER分类收治的评价工具 ,较“标准分类程序”(Standard triage criteria)要好。 Coast等认为,创伤早期(院前急救)检测 的血乳酸水平与创伤的严重程度相关。 对不同的休克病人分析表明,如果: 血乳酸8
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