最新rtpa静脉溶栓-PPT文档.ppt
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1、半暗带 penumbra,可逆性神经症状,半暗带,脑梗塞,fCBF,动脉粥样硬化血栓性脑梗塞,颅外或颅内动脉粥样硬化 斑块去稳定化 血栓形成,动脉粥样硬化血栓性脑梗塞,动脉到动脉的栓塞,动脉重度狭窄 临界脑血流量 灌流压骤降,血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞 the-most-distant-field-effect,动脉粥样硬化血栓性脑梗塞,心源性脑栓塞,心脏疾患 栓子来源 栓子脱落,腔隙性脑梗塞,最大直径1.5 cm 细小穿通动脉受累 细小动脉病变 穿通支开口处大动脉壁病变,MCA Territorial infarct,脑血流重建治疗,院前转送,血流再通率,再闭塞率,出血转化率,脑梗死
2、溶栓决策,脑梗死? 非腔隙性脑梗死? 时间窗内? 禁忌症? 患方意愿如何?,Introduction,t-PA:组织型纤溶酶原激活因子 恢复半暗带供血 唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物,Introduction,NINDS tPA Stroke Trial 无残轻残率:3050(3h内治疗) 卒中死亡率:9 vs. 20 症状性出血:6.4 vs. 0.6,Introduction,Graham ( 2003)2600例Meta分析 颅内出血:5.2 预后良好率:接近NINDS t-PA Stroke Trial 死亡率:违反方案例数相关 症状性脑出血:违反方案相关 结论:严格遵守NINDS试
3、验方案,病例介绍,男性,56岁 急诊(1:30 pm) 女儿回家见其倒地,不语(1:00 pm) 9:00 am 女儿外出时一切如常,根据以上资料,推定发病时间应为 9:00 am 13:00 am 不能确定,问题1,患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态,被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的,如果不能得到确切的发病时间,应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.,说明1,保守的发病时间估计: “ the patient was last seen to be normal ” 存在出血风险,疗效与时俱减 寻找证据,缩短发病时
4、间范围,rtPA的疗效与用药时机的关系,T: 99.5F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 142 mg/dL。 清醒,头面五官正常,颈软。 心律齐,无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 肺呼吸音粗,无罗音或哮鸣音。 腹软,无压痛,肠鸣音正常。,Return to the case,构音不清,少量无法辨别的话语,听从简单指令。 右侧同向偏盲 右侧偏瘫(+面瘫) 右侧疼痛刺激有痛苦表情 NIHSS: 22,Case continued,与患者之妻子电话联系获知 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 晨起TIA发作,2分钟 高血压病,甲亢既往史 无脑卒中、近期外伤、手术
5、、GI或泌尿生殖道出血史 服药:氯噻嗪,阿司匹林,Case continued,患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? Yes No,问题2,卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中,26%的患者发病时正在服用阿司匹林,阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。,NINDS方案规定:使用tPA后24 h内,直至重复脑CT排除ICH之后,禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素),说明2,NINDS方案:排除下列病例 既往脑出血 3月内脑卒中,脑部手术,或重度颅脑外伤 3周内GI或GU出血 2周内手术或重度外伤 1周内无法有效压迫的动脉穿刺
6、,问题3,患者发病之前,即今晨曾发生过TIA,是否构成使用tPA的禁忌症? Yes No,TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后,患者的神经功能缺损已经恢复,据此可以推断没有发生永久性的脑部损害;因此,发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。,问题4,在使用rtPA之前,患者应做那些检查? 血糖 血钠 血肌酐 PT/PTT 全血象 血型与交叉配血,血糖异常,可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损 NINDS trial 规定:血糖 400 mg 者应被排除 中度以上血糖增高者预后不良,且出血性转化风险增高,低钠及高钠血症,可以引起意识障碍 但一般不出现局灶性神经功能缺损,血肌酐含量,rtPA主要
7、经肝脏代谢 肾功能状况不影像其剂量,PT/PTT,NINDS trial: PT 15者排除 服用华法林或不明药物者:等待PT/PTT结果 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者:使用tPA PT/PTT异常: 停用tPA,进一步检查,血液科会诊,全血细胞检查,重度贫血:怀疑活动性或新近出血 血小板减少:禁用tPA 血小板计数应 100,000/mm3,Return to the Case,护送患者到CT室 确认CT扫描可以尽快完成 在监视器上看脑CT图像,问题7,Are there any abnormalities on this exam? Yes No,头部 CT , no C,虽未发现脑实
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