一例重症肺炎的病例报告-精选文档.ppt
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1、患者:方xx,男,85岁,云光发展有限公司退休员工。 主诉:因“反复咳嗽、咳痰30余年,心累、气促4年,再发加重伴咯血2天”于2017年1月10日16时50分入住我科。,现病史:,患者近30年来春冬季及受凉后反复出现咳嗽、咳痰症状,呈阵发性,多为白色粘痰,每年发作时间累积超过3个月。近4年来渐起出现活动后心累、气促、伴间断双下肢水肿,多次住院诊断为“慢性阻塞肺疾病、慢性肺源性心脏病”。2天前受凉后上述症状再发加重,咳嗽、咳大量黄色脓痰,不易咳出,伴咯血痰2次,量少,约2-3mL/次,伴活动后胸闷、气促、双下肢水肿加重,无畏寒、发热,无恶心、呕吐、无胸痛、呼吸困难等症状。发病后精神、饮食、睡眠差
2、,小便量少,3-4次/日,大便正常,体重无明显改变。,既往史:,2016年12月29日-2017年1月6日因“肺部感染、双下肢水肿查因”我科住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”,予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g”bid抗感染(7天)治疗后临床症状好转,家属强烈要求办理出院。 “过敏性紫癜”病史10余年,近几年间断发作, 2016年12月29日-2017年1月6日我院住院期间因双下肢水肿、皮肤出现片状紫斑,行过敏原检查提示“对蟑螂、虾、蟹、点青霉、烟曲霉、分枝孢霉、交链孢霉、屋尘、户尘、粉尘螨过敏”。于2017年1月5日予加用“醋酸泼尼松10mg qd”治疗; 否认结核病史;否
3、认高血压病、糖尿病病史、冠心病病史; 对磺胺类药物过敏史;,入院查体:,T36.6;P93次/分;R21次/分;BP151/69mmHg;SPO2 86%; 慢性缺氧面容,喘息貌,咽部充血,口唇发绀,颈静脉充盈,肝颈征(-),桶状胸,肺气肿征(+);双中下肺闻及湿性啰音,心界左扩,心率93次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,剑下轻压痛,肝剑下4cm,质软;双下肢胫前中度凹陷性水肿,伴大小不等片状紫红斑。病理反射未引出。,2016年12月31日我院胸部CT示:,初步诊断:,1、咯血查因(肺炎?支气管扩张?) 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组; 3、慢性肺源性心脏病,心脏扩大,窦性心律,心功能3级;
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