下肢动脉闭塞-精选文档.ppt
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1、病例典型,,男63岁,10年前出现双下肢间歇性跛行。步行约1000米后出现双侧下肢及臀部酸痛、无力,休息后症状消失,伴有双足的发凉和麻木。症状逐渐加重,1年前跛行距离缩短至不足100米。曾在当地长期按腰间盘突出治疗无效,近半年来右足出现持续性疼痛,夜间重,右足拇趾干性坏疽。,既往史: 高血压病史10年 腔隙性脑梗塞5年 糖尿病病史5年 专科检查: 双足皮色苍白,皮温冰冷,末梢毛细血管充盈缓慢,右足拇趾坏疽。双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉无动脉搏动。,病例介绍,何谓动脉硬化闭塞症,动脉硬化闭塞症( Arteriosclerosis obliterans, ASO )是指动脉壁因粥样硬化引
2、起的慢性动脉闭塞性疾病,以下肢最常见,本病多见于中老年男性,发病率呈逐渐增高趋势。 下肢动脉3个易发病部位是:小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉,股腘动脉发生率最高,这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系 (PLT对股动脉扩张最明显),动脉,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,危险因素,家族史 糖尿病 年龄(男性45岁,女性55岁) 吸烟
3、肥胖 运动少 生活不规律 过度紧张(工作、生活压力大) 饮食不健康,下肢动脉硬化闭塞症有何表现,症状 临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。 初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。 发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。 主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。 体征 体检有缺血肢体肤色苍白、发花,皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。 触诊皮温凉、厥冷,闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失,末梢血管充盈时间延迟。 严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。,何谓歇性跛行,
4、行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力,继续行走因症状加重而被迫止步,休息片刻后疼痛缓解可继续行走,同样条件下上述症状反复出现。 跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。,缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别,下肢动脉硬化闭塞症的物理检查,下肢动脉硬化闭塞症DSA 诊断下肢动脉硬化闭塞症PDA的“金标准”,能准确显示下肢动脉硬化闭塞症血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化,但因其下肢动脉硬化闭塞症有创、操作复杂、易,起疼痛等,投照角度不同,病变部位可能被忽略,穿刺或造影剂可能加重肢体缺血多用于外科或介入血管重建前 下肢动脉硬
5、化闭塞症彩超 诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查,具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高,还可对下肢动脉硬化闭塞症疾病作出定性和定量分析.但是,彩超无法将测得的下肢动脉硬化闭塞症病变血管的全貌直观而全面的展示下肢动脉硬化闭塞症,其敏感性和可靠性还受操作者熟练程度,探头压力、声束方向等的影响,下肢动脉硬化闭塞症的物理检查,下肢动脉硬化闭塞症CTA CTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影,不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难 下肢动脉硬化闭塞症MRA 属于无创性血管检查,无放射损伤易于被患者接受,但其图像清晰度相对较低、假阳性
6、率高 易过高显示狭窄程度,动脉功能检测方法,1 脉搏波传导速度(PWV) PWV增加与冠心病危险因素,有无冠心病及其程度相关,并可以提示冠心病的预后。它可以反映动脉僵硬度,帮助了解下肢缺血程度及预后,正常人一般1400mm/s。 2 反射波增强指数(AI) 能定量反映整个动脉系统的总体弹性,较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。 3 动脉壁的可扩张性和顺应性,动脉结构检测方法,1 动脉壁内中膜厚度(IMT),粥样斑块形成情况和冠状动脉钙化积分 颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管事件,在既往有心血管事件人群中可以预测事件再发。颈总动脉IMT0.9mm为内中膜增厚,颈动脉IM
7、T是预测心脑血管病事件的独立预测因子。,动脉结构检测方法,踝肱指数(ABI) 是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值,可以判断下肢动脉的阻塞程度。0.9ABI1.3为正常, 0.4ABI0.9时血流轻到中度减少, ABI0.4时表明血流严重减少。ABI有助于预测肢体存活,伤口愈合和心血管事件。,下肢动脉硬化闭塞症的自然病程,1/4 可自发改善 1/31/2 保持不变 1/4 加重,近40年的研究显示,间歇性跛行患者,Stoffers HE. Int J Epidemiol, 1996,25:282-290,心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变 爱丁堡研究表明:踝肱比可作为判定预后标志
8、 1、正常踝肱比患者5年心脑血管事件整体发生 率为8.7% 2、高踝肱比患者发生率为7.9% 3、低踝肱比患者发生率为23.1%,下肢缺血治疗方案,1、消除心血管危险因素(降脂、降糖、 戒烟等) 2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立 3、药物治疗(中西医结合治疗) 4、手术及介入治疗 5、探索生物 治疗的新方法,一般治疗:控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟;控制高血压病;降血脂治疗; 严格控制血糖,有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键; 注意患肢保暖,但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗,否则将会加重缺血肢体的坏死; 患肢运动法和高压氧治疗; 肥胖、缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化
9、的易发因素,需有效控制。,药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段,非手术治疗包括一般治疗和特殊药物治疗两部分。 是无手术机会患者的唯一治疗方法,同时也是手术治疗的必要支持和补充。 要重视血管疾病的药物治疗,特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成,促进侧枝循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食,应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物,同时可加用催眠药物。,1.抗凝、祛聚治疗 肠溶阿斯匹林,50mg 1次/日。 潘生丁0.1-0.4mg/日 华法令对重症肢体缺血和血液高凝的患者需服用华法令抗凝定期复查INR。 肝素对急性
10、肢体缺血,血液高凝的患者,是首选抗凝方法。每8小时一次;静脉注射,1-1.5mg/kg,体重每6-8小时一次,需ACT监测。低分子肝素(速避凝), 0.6ml 皮下注射 1-2次/日。 低分子右旋糖酐500 毫升分子量24万),每日一次。 西洛他唑(Cilostazol)是2-(1H)羟基喹啉为骨架的一种衍生物,可抑制磷酸二脂酶而达到抑制血小板聚集作用和(国内商品名培达)扩张周围血管的双重作用,西洛他唑片200mg/日, 50mg 2片/次,2次/天,疗程为6周。 抵克力得(Ticlid),即盐酸噻氯匹啶250mg 1-2次/日。噻氯匹啶具有较强的抗血小板作用. 波立维(氯比格雷) 手术和介入
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