最新护理记录书写-PPT文档.ppt
《最新护理记录书写-PPT文档.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新护理记录书写-PPT文档.ppt(67页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、护理记录的作用,证明护理过程 有助于护理小组有效地进行工作衔接 保护医务工作者及病人的依据 是评价护理质量的重要参照 是继续教育及科学研究的基础性资料 对培养护士的临床护理能力大有益处,护理文书书写内容及基本要求,(一)护理文书书写的内容,体温单 医嘱单(临时、长期) 手术清点记录 护理记录:一般患者护理记录 危重患者护理记录,(二)质量要求,客观 真实 准确 及时 完整 规范,(三)书写人员要求,正式注册护士 实习期或试用期护士应在注册护士 指导下书写,经审阅或修改后双签名 进修护士,(四)文字、板面及语言要求,中文和医学术语,通用的外文缩写 文字工整,字迹清晰 语言表达准确,语句通顺 标点
2、符号正确,(五)用笔要求,用蓝黑墨水或碳素墨水书写 建议同一医院记录书写用同色笔,(六)修改方法,上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改或补充时用红色水笔,在原记录上划双横线,保持原记录清楚、可辨,并在上方注明修改日期,修改人员签全名 书写过程中出现错字,应用原色笔在错字字体上划双横线或做出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,各种护理记录单书写要求,一、体温单,体温单 1 日期记录,入院第一天为 年-月-日 每页第一天为 月-日 换年或月时写明 年或月 其余只填写日期,体温单 2 手术后天数,第一次手术 术后第一天 1 2 310 第二、第三次手术
3、10日内 后一次手术天数/前一次手术后天数 1-10/n+1+2 10日后 1/2 2/2 3/2 10/2,体温单 3 40-42 之间记录,4042之间的相应时间里,可用红色水笔填写以下相应项: 入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。 除手术、出院不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。,体温单 4 体温表示法,降温后的体温使用降温标识,用红色虚线与高热体温相连 降温后半小时1小时需测体温 若两次均在粗黑线上可不画线连接 因病情需要连续多次测量体温或体温过高时,应将体温变化情况及时记录在护理记录单中,体温
4、单 5 测体温的频率 一般患者1次/日 新入院患者2次/日,连续测2日 术后3日内患者3次/日 37 .5以上的患者3次/日 38 以上的患者4次/日 39 以上患者6次/日 发热患者,体温正常后2次/日,连续测2日 10岁以下小儿2次/日,38 以上每日6次,体温单 6 脉搏、呼吸,脉搏以红点表示,脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“” 房颤病人画心率,用红圈表示,脉搏不画 呼吸用阿拉伯数字表示,如每日记录2次以上,应当在相应的栏目内上下交错记录,体温单 7 体温单底栏,体重:新入院患者当日应测量体重 并记录; 以后根据患者病情及医嘱 测量并记录; 无法测量时在体重栏内
5、写 “卧床”,体温单 8 体温单底栏,血压记录: 入院日应有血压记录 根据医嘱 无医嘱每周测量一次,并记录 5岁可免去常规1次/周测量 如为下肢血压应当标注。,体温单 9 体温单底栏,入量:根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次,单位:毫升(ml)。 出量:根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位:毫升(ml)。,体温单 10 体温单底栏,大便每天记录一次 失禁用“”表示 “人工肛门”用 “”表示 灌肠后大便次数用 n/E表示 1/E 0/E 11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次,体温单 11 病人
6、外出(拒测),患者返回病房后(24小时内)护士应予以补测、画 患者外出24小时内未返回或拒测体温等,应在体温单相应的测温时段做空项处理,并在护理记录单上真实记录,二、医嘱单,医嘱的种类 临时医嘱 长期医嘱,医嘱单 1,准确执行医嘱 有疑问时及时澄清 在紧急情况执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍再执行。抢救结束,医生护士应即刻据实补记医嘱,注明执行时间并签名。其它时间一律不执行口头医嘱。,医嘱单 2,准确执行医嘱 取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名,护士认真核对。 书面医嘱应经仔细查对、确信无误码后方可执行。,医嘱单 3,执行医嘱的时限性 临时医嘱有效时间在24小时内 临时医嘱应先执行后签
7、名,为实际执行该医嘱开始时间和护士签名 长期医嘱单的执行时间和护士签名,为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。,医嘱单 4,有关医嘱签名的一些规定 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱护士不必签名 同法律有关的项目要签名,例术前全套、乙肝三系 检验医嘱是否需要签名:谁做谁签名,医嘱单 5,有关医嘱签名的一些规定 输血医嘱:须双人核对、双签名 重整医嘱 长期医嘱不必重签名 出院带药医嘱 : 只需在最后一栏及换页最后一行中注明执行时间、签名 术前用药医嘱:由手术室护士签名,医嘱单 6,有关皮试的一些规定 皮试结果记录在临时医嘱单上 双签名,阳性用红“+”表示。 无执业证书的
8、护士不能签名 时间要有起始和结束 TAT阳性要写“TAT脱敏注射”,三、护理记录单,(一)护理记录的思维模式,以整体护理为思维模式 体现护理程序的应用 按PIO思路书写:PProblem(问题) Iintervention(措施) Ooutcome(结果) 护士执业和护理记录要符合法律法规 要有证据意识,护理记录是重要的书证,(二) 护理记录的主要内容,(二)A 护理记录的主要内容,患者的客观病情:患者的主诉,护士观察和评估到的患者身心整体情况,患者和家属的要求,其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原话,则应加双引号,如记录的内容经过整理,则不用。,(二)B 护理记录的主要内容,护
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 最新 护理 记录 书写 PPT 文档
链接地址:https://www.31doc.com/p-1926525.html