最新压疮护理新进展-PPT文档.ppt
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1、主要内容,概论,“褥疮”这一名词已废弃 被压力性溃疡或压疮所代替,对压疮的认识,压疮(Pressure Sore) 美国压疮顾问小组提出(NPUAP)提出 压疮是故土部位的软组织,因长时间受压而出现的局部损害,压疮发生率(美国Ketts统计),住院患者:3%6% 一般医院: 2.6%6% 护理之家: 3%24% 专科和福利医院: 23%27.5%,压疮发生率(日本),住院患者:5.8 住院老年人: 10%25% 脊髓损伤: 3%24% 专科和福利医院: 25%85.5%,其中17.9%患难治性压疮,美国儿童,Mclane等调查美国多地区9家医院中017岁患儿压疮发生率为4% 多项研究发现,危重
2、度的NICU和PICU中患儿的压疮发生率:19%,26%,从全球范围来看,压疮的发病率与15年前相比没有下降的趋势,目前国内临床主要存在下列问题,对评估不够重视 没有压疮发生率和患病率的基数值 新发压疮存在漏报情况 在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段,压疮的特征,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化,并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源
3、可以在数小时内发生,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色(RYB)分,压疮的期,NPUAP1998压疮分期 (分四期),期: 皮肤完整且出现发红区,在受压发红区以手指下压,颜色不会变白。,期:皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口,且已侵蚀周围邻近组织。,期:组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊等),NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury) 期(
4、Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤 (Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。 与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述(补充说明) 在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。,可疑的
5、深部组织损伤 患者照片,阶段(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述(补充说明): 受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,期压疮剖面图和模型,阶段(Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床(创面) 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述(补充说明): 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤(bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤
6、、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述(补充说明): 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述(补充说
7、明): 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊) 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色) 进一步描述(补充说明): 只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而
8、不被去除,不明确分期的患者照片,根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为,R(Red)-红色伤口 Y(Yellow)-黄色伤口 B(Black)-黑色伤口,压疮的评估,压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表(Risk Assessment Scale,RAS),压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6.感染? 7.疼痛?,记录,压疮的部位,大小,分度,组织形态,气味,渗出液量,潜行隧道,有无存在感染。周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要做记录 Bergstrom et al 1994; JBI 1997,压疮的影响因素,内在因素,外
9、在因素,诱发因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势,移动病人的技术, 大小便失禁,个体的社会状态和吸烟等,压疮的危险因素1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为:压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa),最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏
10、感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。 作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切,发生在深部组织中。 有实验证明,剪切力只要持续存在30min,即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,压疮的危险因素3.摩擦力
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