产科病历书写的七大问题-文档资料.ppt
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1、分娩是生理现象,但却是个多变的过 程 产科问题往往总是来势凶猛,危 害严重 瞬息万变不是都能预料的 产科处理得好顺、健、乐 喜事 产科处理不好伤、残、死 丧事 产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿 一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害 耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大 病 历的 重 要 性 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图 表、切片等资料的总和 病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料 病历是法律制裁的依据之一 生理产科病历 n表格式产科入院记录 n仍须写首次病程记录 n 表格式病历仅在格式上列出具体
2、内容, 不能漏项表格式病历仅在格式上列出具 体内容,不能漏项 n并非降低书写质量 n由住院医生在孕妇入院后24小时内完成 n尤其适用于基层医疗单位 医院 病室 床号 住院号 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产 入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者 主 诉 现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数 血压 胎位、胎心 实验室检查 腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分 阴道流水 月 日 时 分 色 量 大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 外 伤史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史 个人史 吸烟史 饮酒
3、史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史 冶游史 其他 月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天 行经天数 天 月经量 痛经 结婚年龄 岁 配偶健康状况 孕 产 流 存 家族史 父母、兄弟、姐妹、健康状况 家族遗传倾向疾病 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 公斤 身高 米 体位 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 气管 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺 腹部 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射 乳房检查 乳 腺 乳头 乳 晕 产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎先露 s 胎方位 入盆 宫缩 胎心 破膜 羊水性状 量 肛查或阴指 宫口容受 开大 cm, 位置(
4、前、中、后) 质地(软、中、硬) 髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 骶耻外径间径 cm 坐骨结节间径 cm 辅助检查 血细胞分析 尿液分析 生化检查 心电图 B超 胎心监护 其他 初步诊断: 医师签名: 年 月 日 时 分 主治医师签名: 年 月 日 时 分 产后可填写表格式 平产产后病程记录 平产后首次病程记录 由管床医师书写 内容有:分娩情况、 产时补充诊断等 生理产科 病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇 及妇科病历,一律写入院记录及病程记录 病理产科及妇科 肿块大小要用cm3表示,不能以实物大小比喻 宫口开大以cm表示,不能用指来描述 宫缩以间歇及持续时间表示,不能以稀、强 表达 孕中
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