产科静脉血栓性疾病的防治-PPT文档.ppt
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1、,背景及流行病学 病理生理处理 深静脉血栓的临床表现与诊断 肺拴塞的临床表现及诊断 血栓防治措施,背景与现状,“世界血栓日”来了,血栓是最隐蔽的杀手!,大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的,超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的,美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单!,静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PE), 深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结,阻塞静脉管腔,导致静脉回流障碍的一种疾病 7590%肺栓塞来源于下肢深静脉血栓。 女性比男性高十倍,产后更高(剖宫产),妊娠期DVT的发生率为0
2、.1%(0.052%),PE 为0.01-0.04%(0.003%); 是非妊娠的4倍; 1040的下肢深静脉血栓会发生肺栓塞; DVT诊治不及时PE发生率24%,死亡率13% ,及时4.5,死亡率 1%,未治疗的死亡率15%-30。 515的患者在以后的妊娠中再次发生; 后遗症:10年随访,仅24无症状,其它病人主诉腿肿胀、静脉曲张、皮肤变色、溃疡等,SOGC加拿大妇产科学会,血栓形成机制,血栓形成是机体促凝血活性与凝血活性失衡的结果,维柯氏 (Virchow) 三角,高凝状态(血液成分),血管壁损伤,循环瘀滞(血流改变),Rudolf Virchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素,VTE
3、的诊断,临床怀疑VTE而确诊的孕妇不到10,静脉血栓栓塞症 (VTE),深静脉血栓特点(DVT),DVT的症状体征无特异性(水肿是孕妇常见表现) ,容易漏诊, 大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状,尤其远端者 DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉,其中左下肢占90 一侧小腿和大腿水肿伴明显疼痛及后背痛是髂静脉血栓表现,症状和体征,90胀痛或者压痛,常从小腿开始,站立及行走是加重 80 肿胀,包括踝关节和足部 发红或者明显的变色,皮温降低 发热 沿着血管走行可扪及索状物,压痛 凹陷性水肿 50Homan征阳性,体征和症状,体征和症状,下肢肿胀 患、健侧髌骨下10cm厘米处相差2cm, 筋骨粗
4、隆下10cm处或髌骨上缘15cm测量,与健侧相比3cm,检查方法,首选:彩色多普勒超声(90%)复查,临床与结果不符? 加压超声成象(97%) 常规:D-二聚体(D-Dimer)检测,阴性可排除,阳性预测值? MRI 金标准: 静脉血管造影 其它:放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、 阻抗体积描记法,腓静脉型DVT约40%50%有症状者血栓向近端延展,近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓塞,肺动脉血栓栓塞症(PTE),PTE的流行病学很难确定,因为它可能是无症状的,有也无特异性,或其诊断可能是一个偶然的发现 在某些情况下,PTE的第一表现可能为猝死,双侧、多发多于单发,双侧占57%
5、,单侧42% 下肺多于上肺 右侧多于左侧 反复发生可能很常见,栓塞部位,肺动脉血栓栓塞常见栓子来源,下肢远端 DVT(7%) 下肢近端 DVT(70%) 盆腔静脉血栓形成(77%) 肾脏/下腔静脉血栓形成 右心房和上肢静脉系统血栓形成,大血块脱落,急性肺栓塞,死亡,小血块反复脱落,慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成,临床表现,取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人: 突发呼吸困难(束胸感,浅快呼吸4050次/分); 胸痛(类似心梗)、咯血丝(不是泡沫样痰); 晕厥、烦躁、休克、出汗; 紫绀、颈静脉怒张、肺部水疱音; 心动过速:唯一及持续的体征; 1040有下肢深静脉炎的表现。,临床表现,全身麻醉:突
6、发、无诱因的低氧血症,大面积肺栓塞可致PO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭,检查方法,心电图:敏感性特异性差,可鉴别心梗; B超、心超:心脏大小,发现肺拴塞,排除主动脉夹层,心包填塞、室缺等; 血气分析; 胸片:敏感性低,鉴别心衰、气胸、感染等; 增强CT:敏感性95;,检查方法,肺血管造影术,是诊断肺栓塞的金标准(有创性、并发症较多),胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查(V/Q扫描),一线检查方法 V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限,D二聚体(D-dimer),PTE筛查指标,其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT,超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊 治疗急性
7、期溶栓为主,可使肺栓塞死亡率由36降到8,同时肝素抗凝,手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难、胸闷、心悸咯血和低氧血症,右心房。右心室大、三尖瓣反流、肺动脉扩张、严重时发生晕厥或猝死,应高度怀疑发生肺栓塞!(久卧、大便、活动后),妊娠期VTE的预防和处理,妊娠期静脉血栓50与遗传性或获得性易栓症,建议:具有以下特征的孕妇筛查易栓症,有两次以上流产,没有或仅有一个活婴 无明原因的中或孕晚期的胎死宫内 孕34周前发生的重度子痫前期 在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR 非创伤性动脉或静脉血栓形成(浅表血栓除外) 卒中或一过性脑缺血发作 一级亲属具有遗传易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史 一级亲属
8、患有AT关联妊娠期急性脂肪肝 无法解释的自身免疫性血小板减少,高凝证据,血常规:白细胞1.510 9/g,中性粒细胞不高,不能确定感染, Hb升高140g/L、红细胞增多, HCT40%, 血小板升高, 纤维蛋白原5g/L, D-二聚体1000mg/L, PT及APTT缩短, 甘油三酯、胆固醇明显升高。,产前血栓性疾病风险与管理,高风险因素:排除外科手术引起的VTE患者,但有VTE史的患者。 管理:需要产前低分子肝素预防,根据妇女体重给予不同剂量的低分子肝素;可向有权威的孕期栓塞症专家及团体(血液科)求助,产前血栓性疾病风险与管理,中风险因素(收治住院): 先前有过一次因相关手术发生的VTE
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