最新机械通气治疗中的问题和对策-北京协和医院急诊科-朱华栋-PPT文档.ppt
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1、机械通气的分类,有创通气 需建立人工气道 气管插管、气管切开 无创通气 无须建立人工气道 借助面罩、鼻罩,PUMCH zhuhuadong,无创正压通气前需明白的几个问题,NPPV的原理、优缺点 NPPV的适应症、禁忌症 选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗 在何处、由何人进行无创正压通气 NPPV达到何种治疗目标,PUMCH zhuhuadong,无创机械通气的类型,负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、 茄克衫式等) 正压通气 经鼻(面)罩容量控制、压力控 制、压力支持通气等 高频通气 高频胸壁压迫震动通气,PUMCH zhuhuadong,NPPV的优点,降低气管插管率 减少并发症 减
2、轻患者痛苦 缩短住院时间 节省医疗费用,PUMCH zhuhuadong,NPPV的缺点,需要患者配合 需要自主呼吸 影响痰液引流 有时难以保证足够的氧合 增加医务人员的工作量,PUMCH zhuhuadong,常用的无创正压通气技术,PSV pressure support ventilation CPAP continuous positive airway pressure BiPAP bilevel positive airway pressure,PUMCH zhuhuadong,无创正压通气的适应症,COPD急性加重期 OSAS 某些神经肌肉疾病 急性肺损伤(ALI) ARDS 急
3、性肺水肿 有创通气撤离后 放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者 肺炎?,PUMCH zhuhuadong,无创正压通气的禁忌症,呼吸停止 面部创伤 循环不稳定、休克 严重的心律失常 意识障碍:昏迷、躁动、不能配合 误吸高危患者 呼吸道分泌物多且咳嗽无力 严重低氧血症:100% Fio2,Pao260mmHg,PUMCH zhuhuadong,NPPV实施程序,选择NPPV方式:BiPAP或CPAP 选择合适的呼吸机,调试正常 做好NPPV失败的准备 尽量向患者解释清楚,争取配合 床头抬高30-45 选择大小合适的鼻罩或面罩 设定合适的压力水平:低 高 监测生命体征:HR RR BP SPO2 上机3
4、0分钟后查血气,定期复查,PUMCH zhuhuadong,选择合适的通气模式,PSV:I、型呼衰 CPAP:型呼衰、OSAS BiPAP:I、型呼衰,PUMCH zhuhuadong,应付NPPV失败的措施,床旁备有简易呼吸器 备好气管插管的器械 建立通畅的液路 备好抢救药品,PUMCH zhuhuadong,压力设定,起始的IPAP设为6-10cmH2O EPAP设为0-4cmH2O 逐渐增加IPAP或EPAP(每次增加2-3cmH2O) EPAP勿过高 保证SaO290/% 尽量使FIO260%,PUMCH zhuhuadong,出现高碳酸血症怎么办?,设定IP较低 增加IP 面罩、管道
5、漏气 尽可能保持系统密闭,PUMCH zhuhuadong,出现低氧血症怎么办?,FiO2过低 增加FiO2 面罩、管道漏气 尽可能保持系统密闭 设定EP较低 增加EP 痰堵 加强痰液引流,PUMCH zhuhuadong,NPPV的并发症及防治对策,胃胀、呕吐、误吸 应用胃肠动力药促进胃肠蠕动 下胃管胃肠减压,PUMCH zhuhuadong,头带固定勿过紧 可在鼻翼,鼻梁之间垫上几层纱布 定期松开头带,局部皮肤按摩 皮肤损害部位应用抗生素药膏,避免感染,面部皮肤损伤 多见于鼻梁,鼻翼两侧皮肤,PUMCH zhuhuadong,尽量应用鼻罩 头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作 根据病情
6、变化,调整合适的压力水平,人机对抗,患者不耐受,PUMCH zhuhuadong,NPPV成功的预测因素,年青患者 APACHE评分较低 患者能够合作 患者和呼吸机协调同步 中度CO2潴留:PaCO245mmHg,92mmHg 中度酸血症:pH7.10,7.35 氧合、心率、呼吸频率在2h内改善,PUMCH zhuhuadong,如何撤离无创通气,下调吸氧浓度 逐渐下调压力水平 面罩 鼻罩 逐渐减少上机时间,PUMCH zhuhuadong,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重 出现意识障碍 生命体征不稳定 患者与呼吸机有明显的对抗,应用有创通气的适应症,窒
7、息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症: FiO260%,PaO260mmHg 严重高碳酸血症,有创通气治疗的相对禁忌症,肺大泡和肺囊肿 气胸和纵隔气肿 气管食管瘘 大咯血 严重的低血容量休克,有创通气治疗前需要做何准备,心理上给病人以安慰 尽量纠正病人的生理紊乱 建立有效的静脉通路 准备好药品、吸引、简易呼吸器、氧气、呼吸机 建立气道,高级气道,食道-气管联合导管 喉罩 气管插管,确认气管插管位置,观察胸廓、胃部 听诊双肺、胃部 ETCO2 食道检测器,气管插管气囊如何充气,维持气囊内压在1822mmHg水平。 采用分次少量充气方法或最小漏气技术。 通过胸片观察:如果气囊和气管内径之比大于
8、1.5:1,则表明气囊充气过度。,如何判断气管插管进入一侧支气管,留在口腔外的导管过短 听诊两肺呼吸音不一样 出现低氧血症 气道压力增高 拍胸片证实,常用通气模式,控制通气 辅助通气 辅助-控制通气 同步间歇指令通气 压力支持通气,机械通气常用通气模式选择,VC 或 PC SIMV+PSV PSV,呼吸机的参数设定,潮气量(每分通气量) 呼吸频率 吸呼比(吸气流速) 吸气压力 吸氧浓度 触发灵敏度(Trigger) 呼气末正压(PEEP) 报警界限,不同通气模式的参数设定,VCV FiO2, VT, RR, I/E PCV FiO2, IP ,RR, I/E PSV FiO2 、Trigger
9、、PS A/C FiO2 、Trigger、 VT, RR, I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT, RR, I/E,潮气量(Tidal volume, VT),VT的设定因人而异,目前,VT多设为512ml/kg体重 VT过低,会出现肺不张、低氧血症,低通气。 VT过高,会出现气压伤,呼吸性碱中毒,减少心输出量。,呼吸频率 (Respiratory rate, RR),呼吸频率一般设为1220次/min。 呼吸频率过快,可能会出现呼吸性碱中 毒、内源性PEEP、气压伤等。 呼吸频率过低,则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。,吸呼比 (Inspiratory expirat
10、ory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间(Ti)/呼气时间(Te) (1)吸呼比一般选择1:1.52。 (2)有阻塞性通气功能障碍,可选择1:22.5。 (3)有限制性通气功能障碍,多选择1:11.5。 (4)必要时,可应用反比通气12:1。,吸气流速 (Inspiratory flow rate),在定容型控制呼吸时,一般设定在30- 60L/min,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,吸气压力 (inspiratory pressure, IP),压力控制呼吸时,吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平
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