最新外科急腹症诊断及鉴别诊断-PPT文档.ppt
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1、,急腹症: 是一类以急性腹痛为突出表现,需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。腹痛为急腹症的主要表现形式 . 其特点为发病急、进展快、病情重,一旦诊断延误,治疗不当,将会给病人带来严重死亡。因此,急腹阵的诊断和鉴别诊断是非常重要的。,腹痛的类型,从神经机制将腹痛可分为三种基本类型。 1单纯性内脏疼痛 例如,胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。 2牵涉痛 此种疼痛在临床上的意义比较大,通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。,3腹膜皮肤反射痛 特点为:具有脊髓节段性神经分布的特点;程度剧烈而持续;伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛一般代表有腹膜受侵。 在临床工作中,腹痛实际上常为混合型,如阑尾炎早期,阑尾的
2、管腔剧烈地收缩,企图排除粪石,表现为纯内脏疼痛,部位在脐周,并可伴有恶心、呕吐;当炎症出现以后,痛觉感受阈降低,兴奋性增加,在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经,遂发生牵涉痛,疼痛的部位转移到右下腹;最后,炎症的发展波及邻近的腹膜壁层,又出现腹膜皮肤反射痛,疼痛的程度更剧烈,且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。,病例分析一,腹痛的病因 一、腹部病变 (一)胃肠道 1、肠绞痛 2、消化性溃疡 3、肠系膜上动脉综合症 4、阑尾炎 5、肠套叠 6、肠旋转不良 7、腹内疝 8、Meckels憩室 9、肠重复畸形 10、痢疾、肠门菌肠炎 11、肠息肉,12、肠系膜及大网膜囊肿 13、原发性大网膜炎
3、14肠梗阻 15肠寄生虫 16便秘 17急性出血性坏死性肠炎 18溃疡性结肠炎 19局限性肠炎 20胃肠道过敏症,(二)泌尿系 (三)肝脏及胆囊 1传染性肝炎 2胆囊炎 3胆石症 4肝脓肿 5肝的被动充血 6胆总管囊肿 7肝肿瘤 8肝V栓塞(BuddchiadisyndrOme),(四)脾脏 (五)胰腺 (六)卵巢与子宫 (七)腹膜炎 (八)肠系膜淋巴结炎 (九)肠系膜V血栓形成,可以归纳为四种类型,1腹膜刺激或炎症 包括细菌感染或化学刺激(如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等)引起的病变。 2空腔脏器的梗阻 包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗
4、阻;可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。,3供血失常 栓塞与血栓形成;扭转或压迫性阻塞,包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。 4支持组织的紧张与牵拉 如肝包膜张力的剧增,肠系膜或大网膜的牵拉等。 5腹壁肌肉的损伤或炎症。,二、腹外原因 (一)腹痛疾病 1肋间N痛 2下叶肺炎并胸膜炎(牵涉性) 3.心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。4盆腔病变 包括输尿管、膀胱、生殖系。例如,输尿管结石的疼痛常在腹部两侧,向后腰及腹股沟放射。 5胸腰椎病变 有时疼痛在上腹部,仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。 6心包炎,(二)神经原性腹痛,1腹型癫痫 2脊柱结核 3化脓性脑膜炎 4带状疱
5、疹 5.末梢神经炎 6.胃肠痉挛 7.肠运动功能失调及精神性腹痛等,(三)血液系统疾病 1、各种溶血性贫血 2、白血病 3、血友病 (四)变态反应及结缔组织疾病 1、腹型过敏性紫癜 2、腹型风湿热 3、结节性多动脉炎 (五)中毒及代谢障碍疾病 1、铅中毒 2、阿狄森病 3、糖尿病酸中毒 4、急性间歇性卟啉病 5、低血糖,腹部分区 四分法 九分法 右、左季肋区 左、右外侧区 腹上区、脐区、腹下区,临床常见类型的腹痛 (一)食管 疼痛的部位常在胸骨后;疼痛常在病变水平;可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。 (二)胃与十二指肠 部位通常在中上腹,有时可偏右或左侧,偶尔可在乳头水平和脐之间;疼痛加重时,范围可较
6、广泛并放射至背部或肩胛间区;可具有以下特点:与饮食有关;可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻;常于夜间加重;消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。,(三)胰腺 脊髓节段为胸12腰2。疼痛可在上腹部,但有时范围广泛;一般说来,头部病变位于中线右侧;胰体病变痛在脐周或中线部位;胰尾病变在中线左侧;疼痛常可感觉于腰背部;疼痛通常为持续性且较重,但有时可以轻微。 (四)胆道 脊髓节段为胸6胸10,主要为胸9。胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹;胆管的疼痛位于剑突下或中上腹;疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区;起病突然,为剧烈绞痛,常伴有发热与黄疸。,(五)小肠 疼痛部位在脐周;通常为绞痛性质。 (六)结肠 部位:横
7、结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间,升结肠的疼痛在脐右,降结肠在脐左,直肠在恥骨上或腰骶部;疼痛可为绞痛性质;可因排便或排气而减轻;可伴有排脓血或粘液。,(七)肾与输尿管 解剖部位在腹膜后,属于躯体痛,在患侧腰部可有压痛和叩击痛;泌尿系结石呈绞痛,向下放射至会阴部和大腿内侧;可伴有排尿痛或血尿。 (八)妇科疾病 与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下:疼痛部位主要在下腹;与月经有关;可有停经史,疼痛发生在月经中期或中期后;,急腹症的主要表现-腹痛,腹痛是常见症状,又是急腹症的主要表现。许多内科消化系统、呼吸系统、神经系统、泌尿系统、循环系统疾病以及新
8、陈代谢疾病都可以伴有腹痛,需要鉴别定性及定位。,一般将腹痛分为三大类,起病急骤、腹痛明显,而且需要紧急处理的外科急腹症。 无须紧急手术的腹部外科疾患。 引起腹痛,无须手术的内科疾患。,腹痛的特点 持续性腹痛:是炎症的特点。 阵发性绞痛:腔道堵塞后管 壁平滑肌痉挛性收缩引起的。 持续性疼痛阵发性加剧:表示炎症与梗阻并存。 感应性痛:如阑尾炎早期上腹痛后转脐周痛,肺炎引起的上腹痛等。,疾病的诊断思路: 1、询问病史: 2体格检查:直肠指检(肛诊) 3实验室检查 4特殊检查 5. 诊断性腹腔穿刺,外科急腹症的临床诊断分析: 1问腹痛 由于腹痛是急腹症的主要表现形式,所以首先要问腹痛,并询问有关腹痛的
9、情况。 (1)腹痛的部位:可反映腹部不同器官的病变,有定位价值,在鉴别诊断上很有重要,腹痛部位 腹内病变 腹外病变,上腹部 右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 脐周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引起的腹痛 下腹部 右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局
10、限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石 下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等 左输尿管结石,(2)腹痛的性质:通过对腹痛性质的了解,对诊断也有参考意义。例如,绞痛往往代表空腔脏器的梗阻,如肠梗阻、胆管结石等,并常有阵发性加重;胆道蛔虫则常有剑突部位的钻顶痛;消化性溃疡穿孔多为烧灼性或刀割样的锐痛,可迅速扩散到全腹;胀痛常为器官包膜张力的增加、系膜的牵拉或肠管胀气扩张等所致。,(3)腹痛的程度:有时和病变严重
11、的程度相一致,如腹膜炎、梗阻、绞窄、缺血等病变腹痛剧烈;但病人对疼痛的耐受性有很大差异,如老年人或反应差的病人,有时病变虽重,疼痛却表现不太重。,(4)腹痛的放射或转移:由于神经分布的关系,一些部位病变引起的疼痛常放射至固定的区域,如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛;胰腺位处腹膜后,其疼痛常涉及后腰背;肾盂、输尿管的病变,其疼痛多沿两侧腹向腹股沟方向放射。此外,疾病不同阶段的牵涉痛,可引起腹痛部位的转移,最典型的例子,是阑尾炎的疼痛。根据这些特点,对引起腹痛病变的定位诊断有很重要的参考意义。,问病程 腹痛发生的时间,起病是缓渐的还是突然的,疼痛是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间结合病人的
12、周身状况对我们判断病情的轻重缓急有很大的关系,如发病时间很短而病人的周身情况恶化或伴有休克,常提示有严重的腹膜炎或内出血。此外,腹痛发生的时间对我们考虑应采取何种诊断性措施亦有关系,例如刚发生不久的中上腹或脐周围痛、不伴有右下腹的压痛和反跳痛,并不能否定阑尾炎的存在,此时,需要进一步的观察。又如,在病程12h之内的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高,需要再过一段时间重复取血才能确定诊断。 穿孔或肠扭转等常发病突然,有些炎症则起病缓渐而呈逐渐加重。此外持续的疼痛常提示炎症或血运障碍;间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻或结石。,3问呕吐 胃肠道疾病常伴有呕吐。对疼痛与呕吐的关系,进食与呕吐以及吐
13、后疼痛是否减轻都应该注意。此外,呕吐出现的早晚,吐的内容物(酸、苦、食物、粪质、蛔虫等),对判断梗阻的部位和原因等都有重要的意义。 4问有关症状 如腹痛是否伴有排便的改变,骤然发作的腹痛若伴有腹泻和脓血便常提示有肠道的感染;反之,如腹痛无排便和排气则可能有肠梗阻。腹痛伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石。此外,是否伴有塞战、发热、黄疸、脱水、休克等,亦须加以注意。,5问诱因 一些急腹症有时和一定的诱发因素有关。例如饮酒和进油腻食物可诱发急性胰腺炎或胆道疾病;暴饮暴食后可发生急性胃扩张或溃疡穿孔;急性胃肠炎可因饮食不洁而发生。此外,创伤、受凉、精神因素等都可能是某些急腹
14、症的诱因。 6问往史 过去的病史可能有助于急腹症的诊断。例如,过去有无类似发作,频度及规律;以往的患病和手术史以及长期接触某种有害物质的职业史等,可能都与现疾病有一定的关系。,7问月经 对女病人要问月经。末次月经的日期,既往周期是否规律,有无停经及停经后有无再出血,血量与以往月经量是否相同等,都应仔细询问。 8问治疗 应了解患者过去的治疗经验,这次疾病发作后用了哪些治疗及其对治疗的反应,作为诊断和处理的参考。,腹痛的物理检查 一般情况 注意面色、表情、体位、精神状态、呼吸体温、脉搏、血压等 视诊 触诊 叩诊 听诊 直肠指检 其他检查,1要重视周身情况 观察患者的一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压
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