最新急性冠脉综合征规范化治疗ppt课件-PPT文档.ppt
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1、急性冠脉综合征急性冠脉综合征: : 急性急性STST段抬高性心肌梗段抬高性心肌梗 死死(STEMI)(STEMI) 非非STST段抬高性急性冠状段抬高性急性冠状 动脉综合征动脉综合征(NSTE-ACS):(NSTE-ACS):包包 括括NSTEMINSTEMI和和UAUA 概概 念念 冠状动脉解剖部位 左冠状动脉 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 一.STEMI病因与病机 基本病因:冠状动脉粥样硬化基本病因:冠状动脉粥样硬化 心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾 心肌梗死心肌梗死 心肌血氧供应持续心肌血氧供应持续 减少减少 引起相应部位心肌梗死的病理过程 闭塞后闭塞后20-3020-30分钟分钟 心
2、肌少数坏死心肌少数坏死 1-2 1-2小时小时 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 2 2小时以后小时以后 肌溶肌溶肉芽组织形成肉芽组织形成 1-2 1-2周后周后 坏死组织吸收坏死组织吸收 6-86-8周周 心肌纤维化心肌纤维化 瘢痕愈合瘢痕愈合 时间就是心肌,时间就是生命时间就是心肌,时间就是生命 二. 临床表现 1.1.先兆症状:先兆症状:如稳定型心绞痛变为不如稳定型心绞痛变为不 稳定型,心绞痛发作频繁,持续时间较长稳定型,心绞痛发作频繁,持续时间较长 ,程度严重,硝酸甘油疗效差等,注意出,程度严重,硝酸甘油疗效差等,注意出 汗症状。汗症状。 2.2.胸痛:胸痛:是是最早的、最突出最早的、最突
3、出的症状。疼痛的症状。疼痛 部位和性质与心绞痛相似,但疼痛程度较部位和性质与心绞痛相似,但疼痛程度较 心绞痛更为剧烈,持续时间更久,可长达心绞痛更为剧烈,持续时间更久,可长达 数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果数小时甚至数天。用硝酸甘油无明显效果 。 (一)症状(一)症状 是最严重的症状常 发生在起病后数小 时1周内。其中 心律失常极常见, 是死亡最主要的原 因。 5.心律失常 6.低血压或休克 7.心力衰竭 3.3.全身症状:全身症状:体温多在体温多在3838左右。左右。 4.4.消化道症状:消化道症状:常伴恶心、呕吐和腹胀痛。常伴恶心、呕吐和腹胀痛。 (二)体征(二)体征 心脏、血压、心
4、律可发生变化 ,但无特异体征。 高危AMI: : * 1.高龄,低体重,女性 * 2.既往梗死病史 * 3.房颤,窦性心动过速 * 4.前壁AMI * 5.肺部湿性啰音 * 6.持续低血压或者休克 * 7.糖尿病 三、检查及诊断 ( (一)检查一)检查 1.ECG:1.ECG: (1 1)动态改变)动态改变 正 常急 性 期 AMI ECG演变及分期 (2 2)特征性改变:)特征性改变: * * 宽而深的宽而深的Q Q波(病理性波(病理性Q Q波)。波)。 * * STST段抬高呈弓背向上型。段抬高呈弓背向上型。 * * T T波倒置。波倒置。 * * 特征性改变:特征性改变: 心肌梗死心电图
5、定位 2.2.血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定 (1 1)血肌钙蛋白测定:)血肌钙蛋白测定:HSHS (2 2)血清心肌酶)血清心肌酶 (3 3)血肌红蛋白测定:血肌红蛋白较血肌)血肌红蛋白测定:血肌红蛋白较血肌 钙蛋白、血清酶升高早,消失较快,钙蛋白、血清酶升高早,消失较快,24h24h恢恢 复正常。复正常。 血肌钙蛋白、血清 心肌酶测定,特异 性、敏感性高 心梗后各种心肌酶的变化表 (二)诊断: 典型的临床表现 典型的临床表现 特征性心电图改变 特征性心电图改变 血肌钙蛋白,血清酶测定血肌钙蛋白,血清酶测定 1.鉴别诊断 * 1.STEMI:典型症状
6、+心电图ST抬高+酶学升 高 * 2.NSTEMI:典型症状+心电图ST压低+酶学 升高 * 3.UA:典型症状+心电图ST压低+酶学正常 鉴别诊断: : * 2.主动脉夹层 * 3.肺栓塞 * 4.心包炎等 并发症: : * 1.乳头肌功能失调或断裂:下壁多见,常合并心衰, 可迅速发生肺水肿而数日内死亡 * 2.心脏破裂:1周左右,多为心室游离壁破裂,造成 心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔,在胸骨 左缘34肋间出现响亮的收缩期杂音,常伴有震颤, * 3.栓塞:见于起病后12周,可引发脑、肾、脾、四肢 等动脉栓塞。 * 4.室壁瘤:多见于左心室。左侧心界扩大,心脏搏动 广泛,搏动减弱
7、或反常搏动。ST段持续升高,X线和超声 可见左室局部心缘突出。 * 5.心肌梗死后综合征:发生率约10%,与心肌梗死 后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎,胸膜 炎或肺炎,有发热,胸痛等症状。可能为机体对坏死物质 过敏。 四、治疗要点 治疗 * 一般治疗 * 对症处理 * 心肌再灌注 * 药物治疗 * 恢复期处理 心梗的紧急就诊 * 时间就是心肌,心肌就是生命 * 发病数小时内死亡风险最高 * 冠脉开通越早,效果越好 * 一般治疗:休息、吸氧、监护。 对症治疗 1、镇静止痛:吗啡5-10mg皮下注射或杜冷 丁50-100mg肌注,硝酸甘油0.3-0.6mg含服 。 * 2、治疗心衰:2
8、4小时内不宜用洋地黄。 (2)消除心律失常:室性立即用利多卡因;室 颤除颤;心率慢用阿托品;高度A-VB起搏。 (3)休克:按常规处理。慎用硝酸甘油 (1)溶栓治疗: (2)冠状动脉介入治疗(PTCA,PCI)。 (3)冠状动脉搭桥术(CABG)。 * 心肌再灌注 溶 栓 治 疗 * 1.对发病3h内的患者,溶栓治疗的即刻 疗效与直接PCI基本相似,(I,A) * 建议有条件时可以在救护车上开始溶 栓治疗。(2A,A级) * 2.发病12h以内,预期FMC至PCI时间延迟 120min,建议无禁忌症者溶栓治疗(I,A ) * 3.发病12h-24h仍有进行性缺血性胸痛 和至少2个胸前导联ST抬
9、高0.1MV,或者 血液动力学不稳定的患者,若无直接PCI条 件者,建议溶栓是合理的(2A,C级) 心肌再灌注-溶栓 * 时间:起病6小时内,3h以内与急诊PCI效果相当 * 原理: * 纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 * 药物:尿激酶(UK)、链激酶(SK)、重组组织型纤溶酶 原激活剂(rtPA) * 给药途径:静脉或冠脉内给药 * 禁忌症: * 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重 肝肾功能不全,血压过高 ,年龄大于75岁 * 副作用:出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血,用药后注意 观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况,尤其 是脑出血。记录出
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