最新急性胸痛的诊治流程ppt课件-PPT文档.ppt
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1、胸痛概述,胸痛:是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛,常见病因,胸痛,胸壁疾病,心血管疾病,呼吸系统疾病,纵隔、食道疾病,其他,肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎.,ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎.,肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌.,纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.,膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征.,1、胸痛的部位,胸痛鉴别的临床特点,胸痛鉴别的临床特点,2、胸痛的性质,胸痛鉴别的临床特点,3、影响因素,胸痛鉴别的临床特点,4、伴随症状,胸痛鉴别的临床特点,急性胸痛常规急诊诊疗路径,稳定生命体征 T、P、R、BP 吸氧、保护气道 建立静脉通道 做好复苏
2、准备,病史采集 持续时间 胸痛性质 伴随症状 既往病史,体格检查 心脏体征 肺部体征 颈静脉 腹部体征,辅助检查 心电图 心肌损伤标志物 D-二聚体 血气分析 胸腹部影像学,明确胸痛原因,快快快!,高危急性胸痛,急性冠脉综合征(ACS),主动脉夹层(AAS),急性肺栓塞(PE),张力性气胸,时间依赖性强 诊疗不足可能致命,急性胸痛降阶梯诊疗思路,降阶梯 病情:高危低危 时间窗:严格不严格,1.ACS(STEMI):发病 12h(有症状可24h),D-B 90min or D-N 30min FMC-D 90min or FMC-B 120min 1小时内再灌注死亡率1.6%, 6小时 6% 2
3、.AAS(主动脉夹层):发病48h内死亡率每h增加1% 3.PE:早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断 张力性气胸:死亡多在早期确诊前 心包填塞:明确诊断后极少死亡 4.其他原因胸痛,D-B 门球时间 D-N 门针时间 FMC 首次医疗接触时间 STEMI ST段抬高的心肌梗死,时 间 就 是 生 命 !,急性高危胸痛的识别和处理流程,高危胸痛的初步识别,接诊时胸痛正在发作 中等程度以上的胸痛 静息或轻微活动下发作的胸痛 持续胸痛(20分钟以上) 近8周内反复发作或逐渐加重 胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状,怀疑高危胸痛 加快诊疗进程,一、急性冠脉综合征,持续ST段抬高,ST段不抬
4、高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)不升高,STEMI,NSTEMI,UA,胸痛,病史、体检、心电图,急性冠脉综合征(ACS),急性冠脉综合征,NSTEMI 非ST段抬高的心肌梗死 UA 不稳定性心绞痛,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 易损斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓(白色血栓),闭塞性血栓(红色血栓),ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),TnI(TnT),升高,升高,正常,ECG,
5、急性心肌梗死,诊断要点,胸痛症状特征 心电图(18导联) 心肌损伤标志物,典型症状 胸痛性质:胸“痛”,但不一定痛,多被描述为压迫感、发闷、紧迫感,可伴恐惧、濒死感 持续时间:持续数十分钟至数小时,一般超过20min 伴随症状:出现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等,也有不痛的 加重或缓解因素:常发生于安静时或轻微活动后发作,多发生于清晨(交感兴奋增高),休息或含服硝酸甘油不能缓解,急性心肌梗死,胸痛部位:主要在胸骨后,波及心前区,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或位于腹部、颈部、咽部、下颌部 (上牙以下,肚脐以上),急性心肌梗死,警惕不典型症状,持续时间超过48h 刺痛、灼
6、痛 上腹痛、恶心呕吐 胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛 胸痛发生率随年龄下降:70岁70%,80岁50%,85岁38% 老年人和女性不典型表现: 呼吸困难 40% 晕厥 14% 乏力 7% 眩晕 5% 中风 4.5%,急性心肌梗死,心电图 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节,任何胸痛均应尽快行心电图检查(18导联)!,2015ESC NSTE-ACS 指南建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查 2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG,急性心肌梗死,ST 段 抬 高 导 联,前间壁,前壁,侧壁,下壁,广泛前壁,急性ST段抬高性心肌梗死(
7、STEMI),左主干,V7-9 后壁,V3R-5R 右室壁,12导联ECG:5种AMI模式,前壁:V1-V4 前间壁:V1-V3 广泛前壁:V1-V6 高侧壁:I、AVL 侧壁:I、AVL、V5、V6 下壁:II、III、AVF 右室(常合并下壁梗死):II、III导联ST抬高,STIII抬高大于STII 后壁:VI、V2:RS,ST压低,T直立,STEMI,补充导联,普通12导联可能漏诊右室和后壁AMI 右侧(V3R-V7R):右室AMI 后壁(V7-V9):后壁AMI 最易获得的V4R可以诊断近80%的右室AMI,STEMI,急性心肌梗塞的图形演变,STEMI,超急性期前壁心梗,急性期下壁
8、、前壁、侧壁心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗死,前壁心肌梗死(演变期),陈旧性下壁心肌梗死,心肌损伤标志物诊断心梗的重要指标(20min内完成),STEMI,缺血性胸痛 心电图改变 心肌损伤标志物,STEMI,双联抗血小板负荷:阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg 再灌注治疗:直接PCI/溶栓 直接PCI:症状12h 12h症状24h,仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗:FMC-D90min D-N30min 非PCI医院转至PCI医院:FMC-D90min DIDO(door in - door out)30min,STEMI
9、,处理流程,不稳定型心绞痛的临床危险分层,不稳定性心绞痛,二、主动脉夹层,主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 。,主动脉夹层,型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓,DeBakey分 型,主动脉夹层,型 型 型 DeBakey,37,Stanford分 型,Stanford和型 型 不论起源,所有累及升主动脉的夹层为型,包括了 DeBakey的型和型; 型 未累及升主动脉的夹层为型,为DeBakey的 型。,主动脉夹层,A型 A型 B型,诊断要点,病史 临床表现 影像学检查,主
10、动脉夹层,主动脉夹层,主要易患因素,高血压,主动脉粥样硬化:约占70-90% 主动脉中层病变:Marfan综合征 内膜撕裂:二叶主动脉瓣,主动脉狭窄 妊娠,主动脉炎,创伤等,主动脉夹层,临床表现多样性、复杂性、易漏诊、易误诊,疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状,主动脉夹层,疼痛 74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型 腹部剧痛 常见于型 胸痛伴腹部剧痛 常见于型,主动脉夹层,高度倾向性指标
11、: 1.突发的,严重的,且常常是迁移性的胸痛,向胸前及背部放射,随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部。 2.疼痛开始发作时很剧烈,呈撕裂样或刀割样胸痛。 3.疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早,极为剧烈,止痛药常无效。,主动脉夹层,合并主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流 是型AD常见并发症 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,主动脉夹层,合并急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累,导致急性心肌梗塞,以右冠多见 这种情况可能掩盖AD的诊断,如进行溶栓治疗会引起严重后果,早期死亡率高达71% ,因此临床上必须高度
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