最新感染性疾病课件-PPT文档.ppt
《最新感染性疾病课件-PPT文档.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新感染性疾病课件-PPT文档.ppt(117页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、1,第一节 肺炎概述 肺炎的定义 肺炎 (Pnenmonia)是指终末气道、肺泡和间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。细菌性肺炎是最常见的肺炎。,2,第一节 肺炎概述 流行病学 近年发病率有增加的趋势;肺炎病死率门诊患者15% ,住院患者平均为12%,ICU约 40%。,3,为什么发病率和病死率较高?,社会人口老年化、吸烟、有基础疾病和免疫功能低下、病原体变迁、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、部分人群贫困化加剧等。,4,病因、发病机制、病理,内因和外因:宿主和病原体。 除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形
2、成空洞外,肺炎治愈后多不留瘢痕,肺的结构与功能均可恢复。,5,病因、发病机制、病理,病原体引起社区获得性肺炎的途径有:空气吸入;血流播散;邻近感染部位蔓延;上呼吸道定植菌的误吸。 病原体引起医院获得性肺炎的途径有:除以上外,还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道环境中的致病菌引起。,6,分类,一、解剖分类 (一)大叶性(肺泡性)肺炎 病原体先在肺泡引起炎症,经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散。 为肺实质炎症,有实变体征,通常并不累及支气管;X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。,7,8,9,10,11,解剖分类,(二)小叶性(支气管性)肺炎 病原体经支气管入侵,常继发于其他疾病
3、。 特点:支气管腔内有分泌物,故常可闻及湿性罗音,无实变体征;X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊,无实变征象(注意与肺结核的鉴别);肺下叶常受累。,12,13,解剖分类,(三)间质性肺炎 呼吸道症状较轻,异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其间可有小片肺不张阴影。,14,15,16,17,二、病因分类,细菌性肺炎 非典型病原体所致肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 如曲霉、放线菌等。 其他病原体所致肺炎 理化因素所致的肺炎,18,三 、患病环境分类,(一)社区获得性肺炎(community acquired pneumon
4、ia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,19,社区获得性肺炎,。临床诊断依据是:(1)新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。(2)发热。(3)肺实变体征和(或)湿性罗音。(4)WBC10109/L 或4109/L,伴或不伴核左移。(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
5、、卡他莫拉菌和非典型病原体。,20,患病环境分类,(二) 医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomial pneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期,而于入院后48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎 无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等;有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。,21,临床表现,细菌性肺炎的症状变化较大,常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,
6、伴或不伴胸痛,可有呼吸困难;大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼煽动、发绀。 肺实变时有典型的体征,如触觉语颤增强,叩诊浊音和支气管呼吸音等,也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者,患侧胸部触觉语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱。若波及胸膜,可引起胸膜渗液或脓胸。,22,诊断与鉴别诊断,一 、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来,胸部X线检查可鉴别。 其次,必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别: (一)肺结核 (二)肺癌 (三)急性肺脓肿 (四)肺血栓栓塞症 (五)非感染性肺部浸润,23,肺结核,24,肺结核,25
7、,肺结核,26,肺结核,27,肺癌,28,肺癌,29,肺脓肿,30,肺脓肿,31,诊断与鉴别诊断,二、评估严重程度 决定于三个主要因素:局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。还与下列因素有关: (一)病史 年龄65岁,存在基础疾病或相关因素,如COPD、糖尿病、慢性心、肾功能不全等。 (二)体征 呼吸频率30次/分;脉搏120次/分;血压90/60mmHg;体温40或35;意识障碍;存在肺外感染病灶如脑膜炎,甚至败血症(感染中毒症)。,32,二、评估严重程度,(三)实验室和影象学异常 血白细胞计数20109/L或50mmHg;血肌酐106mol 或血尿素氮7.1mmol;血红蛋白90
8、g/L或血细胞比容0.30;血浆白蛋白25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少;X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,33,二、评估严重程度,重症肺炎目前还没有普遍认同的标准 目前我国制定了重症肺炎的诊断标准如下:(1)意识障碍;(2)呼吸频率30次/分;(3) Pa O260mmHg、Pa O2/ Fi O2300,需行机械通气治疗;(4)血压90/60mmHg;(5)胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大50%;(6)少尿:尿量20ml/h,或80m
9、l/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,34,三、确定病原体,(一)痰 痰标本采集方便,室温下采集后应在2小时内送检。 每低倍视野鳞状上皮细胞25个,或鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5,可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。 致病菌浓度107cfu/ ml,可认为是肺炎的致病菌,或104 cfu/ ml则为污染菌;介于两者之间,建议重复痰培养;如连续分离到相同细菌,105106cfu/ ml浓度两次以上,也可认为是致病菌。,35,三、确定病原体,(二)经纤维支气管镜或人工气道吸引,细菌培养105cfu/ ml 可认为是感染病原菌 (三)防污染样本毛刷(PSB)(103cfu/ ml认为是感
10、染的病原体) (四)支气管肺泡灌洗(BAL)如细菌浓度104cfu/ ml,防污染BAL标本细菌浓度103cfu/ ml,可认为是致病菌。 (五)经皮细针抽吸(PFNA),这种方法的敏感性和特异性很好,容易引起并发症,如气胸、出血。,36,三、确定病原体,(六)血和胸腔积液培养 血和痰培养分离到相同细菌,可确定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性,但不能用其他的原因如腹腔感染、静脉导管相关性等感染解释,血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养的细菌可认为是肺炎的致病菌。 根据肺炎是社区或医院获得来估计可能的病原体类型,指导经验治疗。,37,治疗,抗生素的基本介绍 一 抗生素分类 内酰胺类 1
11、 .青霉素类 青霉素 G 是第一个用于临床的抗生素(1940年),它对 G +菌、螺旋体、放线状菌等均有良好的抗菌作用,属窄谱抗菌药。它对人体毒性极小,因此,成为G +细菌感染的首选药,,可产生危险的过敏性休克等,38,抗生素的基本介绍,新的半人工合成青霉素主要针对克服青霉素 G 缺点而研制的,抗菌谱增加,但过敏问题仍未得到解决,新青霉素与原青霉素间仍有交叉过敏,但常以皮疹为主,引起休克较少,39,抗生素的基本介绍,2. 头孢菌素类 抗菌作用强,对青霉素酶比较稳定,临床疗效高、毒性低,过敏反应较青霉素少见 (1) 第一代头孢菌素的特点是: a . 对G +菌包括耐青霉素G 的金葡菌有效,对G-
12、 菌差,对肠杆菌科细菌基本无效。 b .对各种内酰胺酶不稳定,远较第二、三代头孢菌素差。 c . 对肾脏具有一定毒性,与氨基甙类或强利尿剂合用时尤易发生。 d . 半衰期较短,脑脊液浓度低。 较常用的一代有:头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑啉()、头孢雷定(先锋),40,抗生素的基本介绍,(2) 第二代头孢菌素的特点是: a对G +、 G- 菌有效,但对沙雷氏菌、不动杆菌及绿脓杆菌无效。 b. 对各种内酰胺酶比较稳定。 c. 对肾毒性小。 d. 脑积液浓度仍较低。 常用二代头孢菌素有:头孢曼多、头孢呋新等。,41,抗生素的基本介绍,(3) 第三代头孢菌素的特点是: a对 G + 菌作用较第一代头孢弱
13、,但对G- 菌,包括绿脓杆菌及肠杆菌科均有较强作用,对脆弱拟杆菌作用弱。 b. 对多数内酰胺酶更稳定。 c. 对肾脏几无毒性。 d. 有一定量渗入脑脊液中。 三代头孢菌素包括:头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮(先锋必)、头孢他定(复达欣)、头孢曲松(菌必治)等。 (四) 四代头孢菌素 主要用于严重的细菌感染性疾病。它对G +菌作用比第三代强。对 G- 菌作用与三代头孢相似,但对脆弱拟杆菌无效。国内上市的为头孢吡肟,注射给药,血浆旦白结合率16 19,可透入脑脊液,体内代谢少,约80原型从肾脏排出。,42,抗生素的基本介绍,3. 内酰胺酶抑制剂 它们与酶作用后使酶失活,常用的抑制剂有棒酸(克拉维酸)
14、、青雷烷砜(舒巴坦)。 使许多不耐内酰胺酶的抗生素扩大抗菌谱或增强抗菌力。市售制剂为:羟氨苄棒酸及羧噻吩青雷素棒酸。联用市售制剂有:优力新、舒巴西林(舒巴坦氨苄青)、舒巴哌酮(舒巴坦头孢哌酮)。,43,抗生素的基本介绍,(二)氨基甙类抗生素 对G +、G- 菌均有抗菌作用,但G +菌中除金葡菌外,对其它细菌不如青霉素类;对G- 菌则有强大效果,部分药物对结核杆菌也有作用。 本类药口服吸收差 日本报道:耳毒性:庆大妥布卡那链霉素 丁胺小诺 肾毒性:庆大妥布、小诺丁胺卡那、卡那链霉素,44,抗生素的基本介绍,(三)氟喹诺酮类 对G-菌包括绿脓杆菌等均有较强的作用;对G +菌中的金葡菌亦呈强大杀菌作
15、用。 b.口服吸收好,亦可静脉给药。 c.不良反应较轻,常见的有:胃肠道症状(78)、中枢神经系统症状(头昏、头痛、失眠3)及药疹(2)、日光性皮炎等;由于本类药物可影响DNA功能,故孕妇不用,同时因可能损害幼年时期的骨关节及软组织,故幼儿青少年及哺乳妇女不宜选用;本类药物具有较显著的后效作用PAE。,45,抗生素的基本介绍,(四)大环内酯类抗生素 红霉素、罗红霉素、阿齐红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、柱晶霉素等 对G +菌(球菌及杆菌)均有较强的抗菌力;对G-菌也有较强的抑制作用。本药属抑菌剂。 口服生物利用度好,吸收后分布广,组织浓度高,其中尤以肺、扁桃体、皮肤组织、软组织及前列腺等组织浓度均
16、较血药浓度高,脑脊液浓度低,胆汁浓度高,经肾原型排出甚少。 不良反应:主要表现的胃肠道症状,如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等,还可以引起暂时性转氨酶升高,停药可恢复。,46,抗生素的基本介绍,(五)洁霉素及氯洁霉素 林可霉素及克林霉素 其抗菌作用与红霉素相似,主要用于G +菌引起的各种感染,但一般不作首选,临床上特适合于慢性骨髓炎及厌氧菌感染 ,有较好的疗效。 洁霉素常引起胃肠道反应,有时引起腹泻,大剂量洁霉素快速静脉注时引起血压下降,心电图变化,但氯洁霉素发生较少。,47,抗生素的基本介绍,(六)四环素族抗生素 四环素、土霉素等曾广泛应用于临床,可适用支原体肺炎、立克次体、布氏杆菌病、回归热。
17、本品副作用多,防止滥用。 (七)氯霉素类抗生素 系广谱抗生素,G-菌作用G +菌,迄今仍是控制伤寒、斑疹伤寒、副伤寒的首选药。对流感杆菌引起的脑膜炎、对厌氧菌引起的感染均很有效。抑制骨髓造血系统,引起再障,应予重视。,48,抗生素的基本介绍,抗生素的临床应用 主要用于细菌感染,对病毒感染疗效不理想;有些感染在外科手术治疗基础上,辅以抗菌药治疗,也可提高手术安全性和治愈率,如阑尾炎、胆囊炎、肝脓肿等 抗生素不宜用于下列情况: 病毒性感染,如感冒、 乙型脑炎、肝炎等。 发热原因不明,而病情尚容许进一步寻找病因者。 皮肤及粘膜等局部轻微感染或表浅伤口化脓,无发热等 全身症状。 联合用药以二联为主,三
18、联四联殊无必要,49,抗生素的基本介绍,下列联合用药可获得协同作用 内酰胺类抗生素与内酰胺酶抑制剂联用。 甲硝唑与内酰胺类、氨基甙类的联用,临床效果好。 万古霉素与庆大霉素联用,对肠球菌、金葡菌有协同作用。 氟喹诺酮类与第一、二代头孢菌素联用,有协同、相加作用,无拮抗作用。 内酰胺类抗生素使细菌细胞壁合成受阻,从而使氨基甙类抗生素易于进入细胞内而发生作用。,50,抗生素的基本介绍,.滥用抗生素联合治疗可能导致的不良结果 增加二重感染的发生率。 增加药物过敏及毒性反应发生率。 增加对几种抗菌药物耐药株的产生。 增加不必要的浪费。 有可能发生拮抗作用、降低疗效。 混淆诊断,延误病情。,51,肺炎的
19、治疗,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。包括经验性治疗和抗病原体治疗。 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等。 老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎,常用第二、三代头孢菌素、-内酰酯类/-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类,可联合大环内酯类或氨基糖甙类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类或碳青霉烯类。,52,重症肺炎的治疗,重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物,足量、联合用药 社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素,或联合广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类;青霉素过敏者用喹诺酮类
20、联合氨基糖甙类。 医院获得性肺炎可用喹诺酮类或氨基糖甙类联合抗假单胞菌的内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种,必要时可联合万古霉素。,53,肺炎的治疗评估,治疗后4872小时应对病情进行评估,有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常,而X线胸片病灶吸收较迟。 如用药72小时后症状无改善,主要原因可能为:药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药:特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、病毒等;出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制剂);非感染性疾病误诊为肺炎;药物热。,54,第二节 细菌性肺炎,55,肺炎链球菌肺炎,由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎,约占社区获
21、得性肺炎的半数。 急骤起病,以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变,,56,病因和发病机制,革兰色阳性球菌,有荚膜,其毒性大小与荚膜中的多糖结构及含量有关 可分为86个血清型。成人致病菌多属19及12型,以第3型毒力最强 在干燥痰中能存活数月,但阳光直射1小时,或加热至5210分钟即可杀灭,对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。 发病以冬季和初春为多,常与呼吸道病毒感相平行。 不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用,可累及几个肺段或整个肺叶,57,病理,病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期 形成机化性肺炎。 脓胸 肺外
22、感染,58,临床表现,一、症状 发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤,高热、寒战、全身肌肉酸痛,体温通常在数小时内升至3940,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速。患侧胸痛,可放射至肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,可被误诊为急腹症。,59,临床表现,二、体征 患者呈急性面容,面颊绯红,鼻翼煽动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有单纯疱疹;可出现发绀;有感染中毒症者,可出现皮肤、粘膜出血点,巩膜黄染。 早期肺部体征可无明显异常,肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散
23、期可闻及湿罗音。心率增快,有时心律不齐。重症患者有肠胀气,上腹部压痛多于炎症累及膈胸膜有关。 严重感染时可伴发休克、ARDS及神经精神症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、瞻妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。,60,临床表现,自然病程大致12周。发病510天,体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗菌药物后可使体温在13天内恢复正常。,61,并发症,感染性休克 胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等,62,实验室检查,血白细胞计数(1020)109/L ,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移 痰直接涂片发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌,即可初步做出病原诊断。痰培
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 最新 感染 性疾病 课件 PPT 文档
链接地址:https://www.31doc.com/p-1928568.html