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1、一、 概述,1、冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它与冠状动脉痉挛及其他原因导致的心肌缺血缺氧统称冠状动脉性心脏病,简称冠心病,又称缺血性心脏病。 冠状动脉病变还有炎症、免疫性疾病、先天畸形等。,2、动脉粥样硬化 是动脉硬化中常见并最重要的一种。 动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退性行、增生性病变,导致管壁增厚、变硬、失去弹性和管腔缩小。 动脉硬化类型 A 动脉粥样硬化 B 动脉中层钙化 多累及中型动脉,常见于四肢动脉, 管壁中层变质和局部钙化,多无明显症状而X线检查发现,临床意义不大。 C 小动脉硬化 小型动脉的弥漫性增生性病变,主要发生在高血压病人。 动
2、脉粥样硬化的特点:受累动脉的病变从内膜开始,且主要局限于该处,先后有脂质和复合糖类聚集、出血,血栓形成,纤维组织增生、钙质沉着,动脉中层逐渐退变和钙化。病变常累及大中动脉。,动脉粥样硬化的特点:受累动脉的病变从内膜开始,且主要局限于该处,先后有脂质和复合糖类聚集、出血,血栓形成,纤维组织增生、钙质沉着,动脉中层逐渐退变和钙化。病变常累及大、中型动脉。多成偏心性分布,如发展到足以阻塞动脉腔,则此动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。,3、临床类型,无症状性冠心病(隐匿型冠心病) 在确诊冠心病患者中,可发现在动态心电图监测,运动试验或核素心肌显象时呈现心肌缺血表现,但患者当时无自觉症状。目前认为此类
3、型与有症状心肌缺血同样可发生心肌梗塞或猝死,故应予以重视 心绞痛型 心肌梗塞型 缺血性心肌病型 表现为心脏扩大、心力衰竭、心律失常,类似扩张性心肌病。 猝死型 急性心肌缺血导致心电不稳定,突发心室颤动或窦停而引起猝死。原发性心脏骤停较多见于急性心肌梗塞或不稳定心绞痛,偶有以本病为首发症状出现,临床患者可具有一个或多个类型的临床表现,也可由一个类型发展到另一个类型。,二、病因,1、 高血脂 2、 高血压 3、 吸烟 4、 糖尿病 5、 其他( 年龄 性别 ),第一节 心绞痛,一、 定义 冠状动脉供血不足,心肌急剧、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。常由劳累、激动诱发,表现为阵发性前胸(主要在胸
4、骨后)压榨样、紧缩样疼痛,可向心前区或左上肢放射。持续数分钟,休息或用硝酸酯制剂后消失。,二、发病机理,心脏对机械刺激不产生疼痛,缺血缺氧时引起疼痛。当冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾时,冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要,引起心肌急性、暂时缺血缺氧时便产生心绞痛。 心肌氧供需要增加时只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。正常冠脉适当扩张,血流量增加来满足心肌需要的增加。冠脉病变时,扩张力减弱;心肌对血液需求增加,心肌缺血缺氧;或冠脉痉挛血流量减少致心绞痛发作。,疼痛产生原因 缺血、缺氧,酸性代谢产物在心肌内堆积,刺激心脏自主神经传入纤维末梢,经15胸交感神经节和相应脊髓段传入大脑产生痛觉。这种
5、痛觉反映在与自主神经末梢进入相同水平脊髓的脊神经分布的皮肤区域,即胸骨后、两臂的前内侧小手指等,而不在心脏解剖位置。,三、 病理解剖,冠状动脉有左、右两支,分别开口于左、右主动脉窦。左冠状动脉主干仅1-3厘米长即分为前降支和迥旋支,前降支供血给左心室前壁中、下部和心室间隔的前2/3,迥旋支供血给左心室前壁上部,心脏膈面的左半部或全部和左心房。 右冠状动脉供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右半部或全部。心脏的窦房结由右冠状动脉供血者占60%,而心脏的房室结和房室束由右冠状动脉供血者占90%,上述三支冠状动脉之间有许多细小分支互相吻合。,冠状动脉的血供,1、 至少有一支冠脉的主支管腔狭窄
6、达横切面的75%以上,有侧支循环者狭窄者,更严重才会发生心绞痛。也有冠脉造影无病变,提示此类病人心肌供血不足可能是冠脉痉挛、冠状循环小动脉病变、血红蛋白氧的离解异常等。 2、 心绞痛发作 左室收缩力,收缩速度,心排血量,左室舒张末压,室壁节段性搏幅。,四、 临床表现,(一) 症状 心绞痛 1、部位典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方,也可在心前区,疼痛范围大小如手掌,界限不很清楚,疼痛常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指,有时也可放射至颈部、下颌及咽部,亦有放射至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。偶尔放射区疼痛较胸骨区为明显主要症状,此现象较多见于老年人。 2、性质疼痛性质因人而异,多为压
7、迫、发闷和紧缩,有时有濒死感。疼痛程度可轻可重,重者表情焦虑,面色苍白,甚至出汗,迫使病人停止动作,直至症状缓解。 3、诱因常由于体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷所诱发。劳力诱发的心绞痛,休息可使之缓解。典型的心绞痛常在相似的劳动条件下发作,病情严重者也可在吃饭、穿衣、排便或休息时发生,有些亦可发生于夜间。 4、持续时间疼痛常持续1-5分钟可自行缓解,偶尔持续15分钟。 5、 缓解方式在休息后即刻或舌下含硝酸甘油后数分钟内疼痛即可缓解。发作可数天或几个星期一或一天内多次。,(二)体征,二、体征 无特殊表现 不发作时,无特殊表现,发作时,常呈焦虑状态,血压增高,心率增快。心尖部第一心音减弱,出现第
8、四心音(心房性)奔马律,此由于左心室功能减低,舒张末压增高,心房收缩力增强而产生。 乳头肌缺血时,可发生暂时性二尖瓣关闭不全,心尖部可听到中、晚期收缩期杂音。由于左心室收缩功能的减弱,其收缩时间延长,主动脉瓣的关闭落后于肺动脉瓣的关闭,产生第二心音分裂,呼气时更为明显,此称第二心音逆分裂。上述体征只见于部分病人的心绞痛发作期中,如能及时发现,对诊断很有帮助。,五、 辅助检查 心电图最重要,(一) 心电图 1、 静息心电图 可正常,可不正常 2、心绞痛发作心电图 绝大部分出现暂时心肌缺血心电图表现 S-T段水平下移0.1mv S-T段上抬 T波改变,心肌缺血的心电图表现,3、心电图负荷试验 4、
9、动态心电图 (二) 放射性核素检查 发现心肌缺血部位(放射性分布稀疏) (三) 冠状动脉造影 发现冠脉狭窄部位、程度。 (四) 超声心动图 缺血心肌运动减弱,动态心电图盒,动态心电图分析系统,活动平板,六、 诊断及鉴别诊断,(一)诊断 疼痛特点,易患因素,心电图改变 (二) 鉴别诊断 1 、心脏神经官能症 多见于青年女性。劳累和休息时均可发生,疼痛大多位于心前区或心尖附近,常局限于一点,多为持续性隐痛、气闷或跳动性刺痛,持续数小时甚至数日,叹息则舒适,而应用硝酸酯制剂无明显效果。 2、 急性心肌梗塞 3、 肋间神经痛 4、 其他疾病引起的心绞痛,(三)、心绞痛分型,劳累性心绞痛 稳定型 (初发
10、型 恶化型 自发性心绞痛 卧位型 变异型 中间综合征 梗塞后 混合型 不稳定型),七、治疗,(一)原则 改善冠状动脉供血,治动脉粥样硬化。 (二)发作时治疗 1、休息 减少心肌耗氧量 2、药物治疗 硝酸酯制剂 l 扩冠脉,增加心脏供血; l 扩周围血管,前负荷心肌耗氧量 硝酸甘油 二硝酸异山梨酯(消心痛),(三)缓解期治疗 防止心绞痛发作,1、 硝酸酯制剂 l 二硝酸异山梨酯 l 长效硝酸甘油制剂 2、 受体阻滞剂 l 心率,心肌收缩力心肌耗氧量 l 运动时流动力学反应同一运动量水平心肌耗氧量 l 不缺血区小动脉缩小侧枝循环血流量 药物: 注意:不能突然停药,否则有诱发急性心肌梗塞的可能,3、
11、 钙通道阻滞剂 l 心肌收缩力心肌耗氧量 l 扩张周围动脉血压后负荷 l 扩张冠脉心肌供血及解除冠状动脉痉挛 l 抗血小板聚集,降低血黏度,改善心肌微循环 药物: 注意:变异型心绞痛为冠状动脉痉挛所致,首选钙通道阻滞剂 不能突然停药,需逐渐减量,4、 冠状动脉扩张剂 潘生丁 l 可能扩张无病变的血管或病变轻微的冠状动脉,不能扩张病变严重的动脉,减少侧支循环血流量,因此不能改善缺氧心肌的供氧量,还可加重心肌缺血。冠状动脉窃血(潘生丁负荷试验) l 减少血小板粘附、聚集 (四)中医中药 活血、化淤,(五)外科手术 主动脉冠状动脉旁路移植 (六)经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA) 带球囊心导管经
12、股动脉(周围动脉)送到冠状动脉狭窄处,向球囊内注入造影剂,使之扩张纠正狭窄。 (七)不 稳定型心绞痛处理 住院,卧床休息,密切监护,尽快控制症状,必要时可按急性心肌梗塞处理。 病情转归 稳定、恶化、缓解,第二节 心肌梗塞,定义,在冠状动脉病变基础上冠状动闭塞,血流中断心肌发生急性、严重、持久缺血,致心肌部分坏死。临床表现有持久的胸骨后剧痛,发热,白细胞计数升高,血清心肌酶升高,心电图进行性改变,可发生心律失常,心力衰竭,休克。,一、 病因发病机理,1、 冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛 粥样斑块破裂、出血、管腔内血栓形成 血管腔闭塞 1小时 心肌严重持久缺血 心肌坏死,冠 脉 内 血 栓 形 成
13、,2、心排血量骤降 冠状动脉灌流量锐减 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降,冠状动脉灌流量严重不足。 3、心肌耗氧量猛增,冠状动脉供血严重不足 重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时,左心室负荷剧增,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量增加。,二、病理解剖,1、病变冠状动脉 前降支、右冠状动脉多见 心肌梗塞好发部位 左心室、室间隔多见;右室、右房少见。 2、心肌病变 急性期 心肌凝固性坏死,间质充血、水肿、炎症细胞侵润 后期 肉芽组织形成,纤维化,斑痕(愈合)6-8周。,心肌梗塞分型,有Q波型心肌梗塞(透壁型) 多见 病变累及心室的全层或大部分,病灶较大。 心电图上出现病理性
14、Q波 可波及心包-心包炎;心内膜-附壁血栓形成 无Q波型心肌梗塞 病变累及心室壁内层,不到心室壁厚度一 半。(心内膜下心肌梗塞) 心电图上无Q波 坏死心肌在心室腔内压力作用下可向外膨出-心脏破裂,室壁瘤。,透壁性坏死,三、病理生理,左室受累致血流动力学改变 左室舒张、收缩功能障碍。心率,心律失常,血压,心室重构,心脏扩大,心力衰竭,心源性休克。 泵衰竭 急性心肌梗塞引起的心力衰竭。 心功能分级killip分级法,KILLIP分级:,级:无心力衰竭征象,但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高,病死率0-5%。 级:轻至中度心力衰竭,肺罗音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音、奔马律、持续性窦
15、性心动过速或其它心 律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10- 20%。,级:重度心力衰竭,肺罗音出现范围大于两肺的50%,可出现急性肺水肿,病死率35-40%。 级:出现心原性休克,血压小于90mmHg,尿少于每小时 20ml,皮肤湿冷,呼吸加速,脉率大于100次/分,病死率 85-95%。,四、临床表现,(一) 先兆 (二) 症状 1、 疼痛 最突出,特点同心绞痛,程度重时间长,硝酸甘油无效。 2、 全身症状 发热T380C左右,390C,持续1周。 血沉 疼痛发生2448小时出现。 (坏死物质吸收) 3、 胃肠道症状 迷走反射,4、心律失常 24小时最多,各种心律失常 前壁心肌
16、梗塞易发生室性心律失常 下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞 前壁心肌梗塞发生房室传导阻滞,梗塞梗塞范围广,情况严重。 5、低血压和休克 此类病人常血压下降且以后常不能恢复到以前的水平。当伴休克的临床表现-休克 休克原因 心源性,低血容量,神经反射周围血管扩张。 6、心力衰竭 主要 左心衰;右室心梗,右心衰,低血压。,(三)体征,1、心脏体征 2、血压 3、其他 心衰体征,休克体征。,五、实验室和其他检查,(一)心电图 1、 典型表现 病理性Q波 ST段呈弓背向上抬高 T波倒置,2、动态性改变及分期,超急性期 无异常或出现高尖T波 急性期 ST段明显抬高呈弓背向上与直立的T波连接形成单向曲线到病理性
17、Q波出现 亚急性期 抬高ST段逐渐恢复到等电线,T波变平坦倒置。 慢性期 异常Q波永存,T波改变或无变化,3、定位及定范围,根据典型心电图改变的导联来判定 如V1、V2、V3反映左心室间壁,、aVF反映下壁。、avL反映左心室高侧壁病变。根据上述变化可初步判断何支血管受累。,前壁心梗急性期,前壁心梗恢复期,下壁心梗,(二)实验室检查,1、 常规白细胞总数及中粒细胞计数增血沉增快 2、 血清心肌酶 升高两倍 肌酸激酶CK 最早出现 天门冬酸氨基转移酶(谷草转氨酶)AST 乳酸脱氢酶(LDH) 在血中持续时间最长 LDH1,CKMB同工酶 诊断特异性最高 3、 血和尿肌红蛋白增高 4、 肌钙蛋白I
18、T增高,实验室检查,(三)超声心动图,诊断室壁瘤、乳头肌功能失调,(四)放射性核素检查,梗塞部位心肌对放射性物质摄取量与正常心肌进行对比 静脉注射99m锝焦磷酸盐、血液中的99m锝焦磷酸与坏死心肌细胞中钙离子结合,坏死区心肌显象,心肌不显象。 静脉注射201铊、131铯、43钾,此类放射性核素,因坏死心肌血供断绝不能进入细胞,坏死区不显象,正常心肌显象。 上述检查对心肌梗塞的定位,确定梗塞范围有一定帮助。门电路闪烁照相法进行放射性核素心脏血池显象可检测室壁异常运动和左心室功能。,六、诊断及鉴别诊断,(一) 诊断 症状 特征性心电图改变,心肌酶学改变(三项中具备后两项中之一,症状可典型不典型)
19、(二) 鉴别诊断 1、心绞痛 疼痛特点,无心肌酶心电图改变 2、急性心包炎 心包摩擦音,无异常Q波 3、急腹症 有腹部体征,无心肌酶、心电图改变 4、主动脉夹层 撕裂样胸痛,心超、X线、MRI有助诊断,七、并发症,1、乳头肌功能失调或断裂 二尖瓣脱垂 二尖瓣关闭不全 2、心脏破裂 心室游离壁破裂心包积血急性心包填塞死亡;室间隔穿孔 3、室壁瘤 主要发生在左心室,心电图,X线心超可发现 4、栓塞 心室附壁血栓脱落动脉栓塞 活动少下肢静脉血栓形成脱落肺动脉栓塞 5、心肌梗塞后综合征 对坏死组织过敏反应。心肌梗塞后数周、数月才出现。心包炎、胸膜炎、肺炎,室 壁 瘤,八、 治疗,原则 保护和维持心功能
20、,挽救频死的心肌,防止梗塞范围扩大,缩小缺血范围,及时处理心律失常泵衰竭和各种并发症。,(一) 监护和一般治疗,1、 休息 根据病情严重程度确定卧床休息时间,解除焦虑。 2、 吸氧 35L/分 3、 监测 CCU57天监测心电图、血压、呼吸、心功能。 4、 护理 l 休息 l 饮食 大便,(二) 解除疼痛 1、度冷丁 50100MGIM 吗啡510MG IM 2、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注,(三)再灌注心肌,1、溶解血栓疗法 l 适应症 起病 6小时内; 年龄 70岁; 相邻两个或以上导联ST段抬高 0.2mv; 胸痛持续半小时; 无禁忌症(出血糖尿病视网膜病变, 严重高血压,严重肝肾功能障碍
21、,活动性溃疡)。,l 药物 纤溶酶原激和剂 纤溶酶原 纤溶酶 溶解血栓 尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激和剂 UK SK rTPA,l 判断再灌注指标,直接方法 冠状动脉造影 间接方法 2h内胸痛缓解 2h内抬高ST段恢复或每半小 时比较ST段回降50% 血CKMB峰值提前在发病14小时内 2h内出现室性心律失常传导阻滞(再灌注心律失常),2、PTCA,(四)消除心律失常 一旦发生心律失常尤其严重心律失常要积极治疗。 (五)控制休克 根据休克的原因分别处理 (六)治疗心力衰竭 主要发生急性左心衰利尿、扩血管、吗啡 注意 在急性心肌梗塞发生24小时内尽量不用洋地黄制剂,因为此时心衰主要为左室舒张功能障碍。,(七)其他治疗,1、极化液疗法 2、促进心肌代谢药 3、抗凝疗法 4、 受体阻滞剂、通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 5、他汀类药物,(八)恢复期处理,住院34周,病情稳定出院, 24月后恢复部分工作, 可全天工作,不宜重体力劳动。,八、预后 与梗塞范围、侧枝循环建立有关。,
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