最新甲状腺疾病(Thyroid Disease )-西京医院血管内分泌外科-PPT文档.ppt
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1、l肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损 害,导致其合成、解毒、排泄和生物 转化等功能发生严重障碍或失代偿, 出现以凝血机制障碍和黄疽、肝性脑 病、腹水等为主要表现的一组临床症 候群。 一、病因 l在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎 病毒(主要是乙型肝炎病毒),其次是药 物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等) 。 l在欧美国家,药物是引起急性、亚急 性肝衰竭的主要原因 l酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭。 l儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病 二、肝衰竭分类 l2006年8月制订了我国第一部肝衰竭 诊疗指南。 l将肝衰竭分为四类: 急性肝衰竭(ALF)、 亚急性肝衰竭(SALF)、 慢加急性(亚急性)肝衰竭(
2、ACLF) 慢性肝衰竭(CLF) l急性肝衰竭: 起病急,发病2周内出现以 度以上肝性脑病 l亚急性肝衰竭: 起病较急,发病15日 26周内出现肝衰竭症候群 l慢加急性(亚急性)肝衰竭: 在慢性肝病 基础上出现的急性肝功能失代偿 l慢性肝衰竭: 在肝硬化基础上发生的慢 性肝功能失代偿。 三、肝衰竭分期 l亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰 竭可分为早期、中期和晚期 l1.早期 l(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐 和腹胀等严重消化道症状。 l(2)黄疽进行性加深(血清总胆红素 171 umol/L或每日上升17.1 umol/L) l(3)有出血倾向,凝血酶原活动度 (PTA)30%40%
3、l(4)未出现肝性脑病或明显腹水。 l2.中期:在肝衰竭早期表现基础上,病 情进一步发展,出现以下两条之一 者: l(1)出现度以下肝性脑病和(或)明 显腹水。 l (2)出血倾向明显(出血点或瘀斑), PTA 20% 30%0 l3.晚期:在肝衰竭中期表现基础上,病 情进一步加重,出现以下三条之一者: l (1)有难治性并发症,例如肝肾综合 征、上消化道大出血、严重感染和难 以纠正的电解质紊乱等。 l(2)出现III度以上肝性脑病。 l(3)有严重出血倾向(注射部位瘀斑 等),PTA20%. 诊断 l临床诊断:依据病史、临床表现和辅助 检查等综合分析确定 l (1)急性肝衰竭:急性起病,2周
4、内出现 度及以上肝性脑病(按度分类法划 分)并有以下表现者: l极度乏力,并有明显厌食、腹胀、 恶心、呕吐等严重消化道症状。 l短期内黄疸进行性加深。 l出血倾向明显,PTA 40%,且排 除其他原因。 l肝脏进行性缩小。 l l(2)亚急性肝衰竭:起病较急,15 d-26 周出现以下表现者: l极度乏力,有明显的消化道症状。 l黄疽迅速加深,血清总胆红素大于 正常值上限10倍或每日上升17.1 umol/L l凝血酶原时间明显延长,PTA 40% 并排除其他原因者。 l(3)慢加急性(亚急性)肝衰竭: 在慢性肝病基础上,短期内发生急性 肝功能失代偿的主要临床表现。 l(4)慢性肝衰竭: 在肝
5、硬化基础上,肝功能进行性减退 和失代偿。 慢性肝衰竭诊断要点为: 有腹水或其他门静脉高压表现。 可有肝性脑病。 血清总胆红素升高,白蛋白明显降低 。 有凝血功能障碍,PTA40% 一、肝衰竭分类 l2006年8月由中华医学会感染病学分会 和中华医学会肝病学分会组织国内有 关专家,制订了我国第一部肝衰竭诊 疗指南。 l该指南根据病理组织学特征和病 情发展速度,将肝衰竭分为四类:急性肝 衰竭(ALF)、亚急性肝衰竭(SALF)、慢 加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)和慢性 肝衰竭(CLF) l急性肝衰竭的特征是起病急,发病2周内 出现以度以上肝性脑病为特征的肝 衰竭症候群 l亚急性肝衰竭起病较急,
6、发病15日26 周内出现肝衰竭症候群 l慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病 基础上出现的急性肝功能失代偿 l慢性肝衰竭是在肝硬化基础上,肝功能 进行性减退导致的以腹水或门脉高压 、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要 表现的慢性肝功能失代偿。 二、肝衰竭的药物治疗 l肝衰竭的治疗是一个综合的治疗过程, 理想的治疗效果就是促进肝再生。但 是目前对肝衰竭患者仍然缺乏促进肝 再生的有力措施。目前仍以综合治疗 为主,针对不同的病人制定个体化治疗 方案。 l(一).促肝细胞再生药物 l1.促肝细胞生长素(PHGF):促进肝 细胞DNA合成,改善Kupffer细胞功能 ,减少TNF-生成 l2.前列腺素E1(
7、PGE1):扩张肝脏血 管,增加肝血流量,促进肝细胞再生 ,稳定溶酶体膜,减少TNF-产生, 减轻肝损伤等作用 l3.生长激素(GH): 通过代谢调节缓 解各种应激状态下的高分解代谢,通 过免疫调控作用抑制TNF-的产生, 提高抗炎细胞因子IL10的水平,在 急性肝损伤中起到保护作用 l4. 其它生长因子: TGF-. EGF, aFGF是一组参与正常 肝再生的细胞因子,在活化、增生及 分化的全过程中持续高表达,在体外 实验中有促HC增生的作用。但目前尚 未用于临床。 l(二). 肝性脑病的药物治疗 l肝性脑病的治疗尚无特效方法,仍以 综合治疗为主。包括去除诱因,如严 重感染、出血及电解质紊乱
8、等,限制 饮食中的蛋白摄入(CLF)。 l急性肝性脑病应积极脱水治疗,高渗 性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖, 肝肾综合征患者慎用 l襻利尿剂,一般选用呋塞米(速尿) ,可与渗透性脱水剂交替使用 l慢性肝性脑病采用 BCAA+乳果糖治疗 ,脱氨药物可视病人的电解质和酸碱 情况选择应用。 l1. 维持正氮平衡:每日热量1200 1600千卡。适量的BCAA溶液及中长 链脂肪乳Lipofundin静脉滴注。补充新 鲜血浆和白蛋白。 l2. 维持电解质及酸碱平衡: l急性和慢性肝性脑病时都要特别注意 血钾水平。低钾血症代谢性碱中毒 肝性脑病为三步曲。低镁血症可致 低钾血症, 只有同时补镁方可纠正低
9、钾 血症. 低镁血症也可致低钙血症,只有 同时补镁才能纠正低钙血症。 l3. 降氨疗法:(1).酸化肠道:乳果糖及 乳梨醇。 (2). 谷氨酸和精氨酸:谷氨酸 不易通过血脑屏障,又为碱性,已少 用。精氨酸清除血氨效果较差,但肝 性脑病伴碱中毒时可选用。(3). 鸟氨酸 门冬氨酸,鸟氨酸在门静脉周围肝 细胞可促进尿素合成;门冬氨酸在肝 静脉周围可促进谷氨酰胺合成。(4). 左 旋多巴与溴隐亭:治疗效果有争议。 l4. 支链氨基酸疗法:BCAA至少用于治 疗门体肝性脑病是有益的,对纠正 负氮平衡、改善营养状况有利,但不 宜用于急性肝衰竭。 l5. 苯并二氮卓(BZ)受体拮抗剂:氟 马西亚尼(flu
10、mazenil)静脉用药,显 效快,本品15mg滴注3小时,可使大 部分肝性脑病患者病情改善,在体内 代谢快,需反复用药,疗效有待进一 步证实。 l(三). 肝肾综合征药物治疗 l1. 大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持 续泵入。 l2. 多巴胺 单独使用多巴胺效果不佳, 当小剂量多巴胺与外周缩血管药物合 用时, 能明显改善肾功能。 l3. 血管升压素1受体激动药 肾灌注 压不足者可应用白蛋白扩容加特利加 压素(Terlipressin) .但急性肝衰竭患者 慎用特利加压素,以免因脑血流量增加 而加重脑水肿。 l4. 奥曲肽和米多君 l奥曲肽具有选择性收缩内脏动脉及抑 制舒血管物质活性的作用,可
11、降低内脏 高动力循环和门脉压力,增加外周血管 阻力。米多君(Midodrine)为新型受体 激动药,可增加外周血管阻力。 l(四). 肝衰竭时皮质激素的应用 l目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治 疗中的应用尚存在不同意见。糖皮质 激素能有效阻止因过强免疫反应所致 肝细胞坏死;增强食欲,改善乏力症 状,维持营养和休息;利胆退黄等作 用。但有促进病毒复制、诱发出血、 诱发感染等副作用。 l适应证:发病时间早,病情进展迅速 ,包括出现肝性脑病III 级,估计一 般对症支持疗法难以控制其发展,而 尚未见腹水、感染及大出血等并发症 者。 l(五).免疫增强剂 l为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、 减少感染等
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