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1、患者,男性,40岁,外地民工。 主诉:右下腹间歇性隐痛伴腹胀一年 ,加重一周。 现病史:患者一年前开始无明显诱因下出现右 下腹隐痛,呈间歇性,不向他处放射,疼痛于 饮食无关,伴腹胀,进餐后加重。无发热、腹 泻、恶心、呕吐、黑便、心慌、气促等症状。 外院电子胃镜示:“食管炎,慢性浅表性胃窦 炎伴糜烂,十二指肠球部炎”,予抑酸,护胃 等药物治疗(具体不祥),未见好转。门诊彩 超示:“右下腹混合性包块,考虑阑尾周围脓 肿”,给予消炎,止痛治疗(具体不祥),症 状也未见好转。 在外院电子肠镜示:“盲肠菜花样肿物侵犯肠 管全周,肠腔明显狭窄”,病理报告:“慢性 炎症”。B超示:“肝右叶囊性占位病变”。近
2、 一周来,患者诉右下腹部隐痛症状加重,伴乏 力,纳差。CT示:“肝右叶低密度影,考虑肝 囊肿”,为进一步治疗 来院就诊。 既往史:患者发病以来,两便正常,体重减轻4 公斤。否认结核,肝吸虫,血吸虫等传染病史 。吸烟,每天10支,无嗜烟。 查体:体温36.8C,脉搏82次/分,呼吸18次/分 ,血压110/70mmHg。皮肤巩膜无黄染,前表淋 巴结未触及肿大,心肺正常,腹软,右下腹扪 及包块,大小约5cm6cm,质稍硬,活动度差 ,压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及, Murphys 征(),双肾区叩痛()。 初步诊断? 下一步检查? 实验室检查:血常规:WBC6.8109/L,中性分叶0.56 ,淋
3、巴0.30,HGB129g/L,PLT313109/L。 生化检查: CEA2832.78ug/L,AFP6.15ug/L,GGT28U/L,ALT45U/L,A ST50U/L,TBIL8.1umol/L,Cr102umol/L,UA423umol 大便常规未见异常,潜血(),小便常规未见异常 ,胸片及心电图未见异常。 肠镜检查:常规结肠镜检查,插镜顺利,送镜达盲肠 ,盲肠及回盲瓣结构破坏,见隆起性肿物,质软,有 脓苔,取组织送检为粘膜慢性炎,内镜无法进入小肠 ,其余大肠粘膜血管网纹清晰,表面光滑。 试分析下什么病? 下一步诊断? 病例特点 (一)中年男性,民工,病程一年。(二)以右下腹痛及
4、 腹胀为主要症状,伴有体重减轻和食欲下降(伴随症 状),主要阳性体征为右下腹包块,大小5cm6cm, 质地偏硬,活动度差,有压痛。(三)辅助检查: 1.肝脏B超及CT扫描提示肝脏囊性占位病变。 2.彩超 提示右下腹混合性包块。3.两次肠镜证实回盲部肿块 ,回盲部肠管不同程度受到侵犯,病理活检均提示慢 性炎症。 4.血常规正常(包括细胞数目及细胞分类 )。 5.CEA(癌胚抗原)升高。 6.肝功能、血生 化等项目检查正常。 1.阑尾腺癌 腺癌是一种来源于腺上皮的恶性肿瘤,分泌黏液较多 的称黏液癌,腺腔高度扩张呈囊状的称囊腺癌 支持点: 中年男性,病程较长(阑尾腺癌病程可达12年 反复右下腹痛,右
5、下腹包块,有明显体重下降。包块 质地偏硬,活动度差,有压痛。 两次肠镜提示盲肠及回盲部肿物(第一次所见考 虑为肿瘤腺腔弥漫性高度扩张,伴随肿瘤浸润性生长 压迫回盲部肠管所致,第二次所见考虑肿瘤为黏液腺 癌,同时质地软支持肿瘤为囊腺癌),病理为粘膜慢 性炎是因为肿瘤原发病灶在阑尾,肠镜活检难以取得 肿瘤组织 。 彩超示右下腹混合性包块。 B超及CT扫描发现肝右叶占位,可能为转移病 灶。 CEA。 肿瘤生长在阑尾,大便常规及潜血可无异常。 不支持点: 缺乏低热、贫血等全身症状。 结论:可能性最大 2.阑尾类癌 支持点: 中年男性(好发年龄为4050岁),病程较长。 反复右下腹痛,右下腹包块,有明显
6、体重下降。 两次结肠镜提示盲肠及回盲部肿物。病理为粘膜慢性炎 (类癌累及粘膜下层多见,可取材不到)。 彩超示右下腹混合性包块。 CEA。 不支持点: 缺乏低热、贫血等肿瘤全身症状。 瘤体大小5cm6cm,而瘤体的大小是阑尾类癌最好的诊 断标准,大多数阑尾类癌瘤体直径小于2cm。 有肠梗阻症状,而大多数阑尾类癌发生在阑尾远端1/3 处,一般不会导致肠腔狭窄。 结论:未能排除。 3.盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿 支持点: 患者为民工(生活条件较差),中年男性,慢性病程。 反复右下腹痛,右下腹包块、压痛,体重下降,病程中 无发热。 盲肠及回盲部肿物(为肠道阿米巴病的好发部位),病 理为粘 膜慢性炎(阿
7、米巴瘤为大肠壁的炎性假瘤)。 CT示肝右叶囊性占位,应考虑脓肿形成、液化坏死的过 程。(阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病,右侧结肠阿米巴 病多引流到肝右叶引起阿米巴肝脓肿)。 不支持点: 无大便性状改变:腹泻及果酱样大便。 大便常规及潜血未见异常。 CEA。 结论:未能排除 4.肠结核 支持点: 中年男性,民工,慢性病程。 反复右下腹痛,右下腹包块,伴乏力、纳差,体重下降。 包块质稍硬,活动度差,有压痛。 结肠镜示盲肠及回盲部肿物(为肠结核的好发部位)。 不支持点: 缺乏肠外结核的依据,无低热、盗汗、贫血等结核全身中 毒症状。 结肠病灶活检无干酪样坏死性肉芽肿改变。 CEA。 结论:基本排除
8、5.盲肠癌 支持点: 中年男性,反复右下腹痛,右下腹包块,质稍硬,活动 度差,体重下降。 盲肠及回盲部肿物,虽病理为粘膜慢性炎,也有可能是 活检未能取到 肿瘤组织。 血CEA。 不支持点: 病程长,右半结肠癌多表现为贫血、低热等全身症状, 大便潜血阳性,而且一旦出现就不能逆转,但患者没有这方面 表现。 肠镜提示病变质地软,两次活检未发现肿瘤组织。 结论:基本排除 6.阑尾周围脓肿 支持点: 病程长,反复右下腹痛,右下腹包块、有压痛。 结肠镜示盲肠及回盲部肿物,质软,有脓苔,病理为粘膜 慢性炎。 彩超示右下腹混合性包块,考虑阑尾周围脓肿。 不支持点: 既往无典型的阑尾炎发作病史,本次腹痛加重来诊
9、时血常 规正常。 抗感染治疗无效。 CEA。 结论:基本排除 7.Crohns Disease 支持点: 中年男性,慢性起病,反复右下腹痛,右下腹包块。 结肠镜示盲肠及回盲部肿物,质软,有脓苔,病理为粘膜 慢性炎。 彩超示右下腹混合性包块,有可能形成内瘘导致腹腔内脓 肿。 不支持点: 缺乏Crohns病的全身及肠外表现。 缺乏典型的内镜表现(鹅卵石样改变)。 活检未发现非干酪坏死性肉芽肿。 结论:基本排除 8.肠道淋巴瘤 支持点: 反复右下腹痛,右下腹包块,伴乏力、纳差,体重下降 。包块质硬,活动度差,有压痛。 结肠镜示盲肠及回盲部肿物。 不支持点: 中老年起病多见,累及小肠多见。 本例病程较长,缺乏发热、贫血等全身症状。 两次活检无淋巴瘤的病理改变。 结论:基本排除 诊断 通过以上分析,得出诊断 右下腹包块性质待查: 1.阑尾黏液囊腺癌。 2.阑尾类癌待排。 3. 盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿待排。 最后CT引导下的肝脏病变穿刺活检,抽出10余ml血性液 体,病理发现腺癌细胞 术后诊断:阑尾粘液囊腺癌并肝转移
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