创伤的并发症-精选文档.ppt
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1、创伤性休克的定义:机体遭受严重创伤后出现的 有效循环血量下降、微循环灌流不足,引起包括心、 脑、肺、肾等重要生命器官缺血、缺氧和细胞代谢障 碍的临床综合症。 【病因分类】 1.创伤性低血容量休克创伤性低血容量休克:创伤所致大出血和大量体液丢失 如:严重的开放性创伤、创伤后内脏破裂、大血管损伤、多发 性骨折、大面积烧伤等 2.创伤性心源性休克创伤性心源性休克:创伤所致心脏收缩和舒张功能严重受损 ,心脏本身遭受创伤功能障碍 如:胸部创伤、心脏破裂、血 胸、气胸以及血气胸、心包出血等 3.创伤性血管源性休克创伤性血管源性休克:创伤后神经、体液调节紊乱、坏死组 织及毒素吸收导致微循环功能障碍,血液滞留
2、于微血管,造成 有效循环血量不足 如挤压伤、大面积烧伤 4.创伤性神经源性休克创伤性神经源性休克:创伤后剧烈疼痛、过度惊恐引起神经 功能紊乱,中枢神经本身创伤而致血管中枢功能失调,血流由 于神经调节障碍而淤滞于肢体静脉导致有效循环血量锐减 如 脊髓损伤、肢体离断伤、多发性锐器伤等 5.创伤后感染性休克创伤后感染性休克:创伤后并发严重感染、开放性损伤清创 不力、机体遭受创伤后抵抗力下降,细菌在创口以及内脏大量 繁殖,释放内毒素、外毒素引起神经体液调节失衡 如大面积 烧伤、肢体脱套伤等 【病理生理】 创伤可以引发一系列的病理生理改变。其基本变化是存在体液 分布不均。周围血管可以扩张,心排出功能可以
3、正常,甚至会 有代偿性增高,而组织灌注压是不足的、细胞处于缺氧状态。 (一)代偿期 1.静脉收缩 儿茶酚胺分泌增多 血管壁受体 周围静脉收缩 HR CVP 2.血液重新分布 受体分布较多的血管产生收缩 皮肤、内脏尤其明 显,肝、胰腺、胃肠道血流减少,脾血管强烈收缩 ,所贮存红细胞进入循环,以上均是满足心、脑、 肾的灌流。 3.血液稀释血容量减少 微循环血流量 微循环速度 毛细血管内压 组织液 ADH ALD 水、钠重吸收 毛 细 血 管 尿量 阻力血管:阻力血管:参 与调整全身血 压和血液分配 交换血管:交换血管:血管 内外物质交换 容量血管:容量血管:参与 调整回心血量 微循环的组成微循环的
4、组成 (二)失代偿期 小血管尤其是小静脉 血管活性物质 血流变缓甚至淤滞血流变缓甚至淤滞 代偿期时毛细血管床的开放代偿期时毛细血管床的开放 大量血液留存于毛细血管网大量血液留存于毛细血管网 组织细胞缺氧 后果 进一步使有效循环血量减少 失代偿的关键是毛细血管前括约肌持续开放而毛细血管后括约肌持续收缩的状态不 能逆转。亦即微循环的障碍得不到根本纠正的结果。最后发展至DIC。 【诊断】 1、病史:创伤史尤其是创伤失血史。失血量估计,环境,一 般情况等等; 意识与表情 主要与脑血流灌注有关 早期可能出现烦躁、不安继而神 志由兴奋转为抑制,表情淡漠、精神萎靡、反应迟钝,最后出现昏迷 皮肤 面颊、口唇苍
5、白、发绀,四肢皮肤湿冷 脉搏 细数 常120次/分,严重及失代偿期可不能扪及脉搏 颈静脉及周围静脉 塌陷或扪不清 血压 降低,尤其是脉压差减少 微循环观察 指压甲床观察,毛细血管充盈度 充盈时间 呼吸 呼吸困难和发绀,代谢性酸中毒时可出现深快继而深慢 尿量 是一项简便易行的方法 当25ml/h且尿比重增加时提示休克所致 肾动脉灌流不足,休克纠正而尿量仍不增加且比重下降时提示肾功能 障碍 2、临床表现: RBC、Hb、HCT 早期均 血乳酸及儿茶酚胺测定 前者对休克及预后尤为重要,早期约为 2mmol/L,当达到8mmol/L时预后不良;后者反映血管活性物质在休 克早期及后期的动态变化值,早期增
6、高,但有一定范围值 1030mg/ml,超过即为休克业已发生,后期超过100mg/ml预示休 克不可逆转。 凝血因子测定 血小板、纤维蛋白原浓度 尿常规 尿比重、PH值 血电解质 K+ Na+ Cl- Ca2+ P等 ECG 了解心肌氧供情况 3、实验室检查 中心静脉压(CVP正常值0.490.98kPa shock常0.49kPa 心排出量(CO)心脏指数CI,即每分钟排出量/体表面积 shock3.2L/(min.m2) shock越久指数越低 休克指数 休克指数脉搏/收缩压 0.450.5为正常 1为轻度休克,失血2030 1为休克 1.5为严重休克,失血3050 2为重度休克,失血50
7、% 4、其他 征象轻度shock中度shock 重度shock 神志表情 清醒,稍激动 烦渴 呼吸急促 淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷 SBP(mmHg) 稍高、正常或稍低 80 50或不能测得 脉压(mmHg) 缩小,约2030 明显缩小,约1020 明显缩小, 10或不易测得 脉率(次/分) 稍快 120 120或模糊不清 肢端温度 无变化或稍冷 肢端厥冷 厥冷范围扩大 粗略血容量减少程度 20% 35% 45% (占全身血容量%) 5、休克判断 根据临床表现、检体和相关实验室检查 对休克及严重 程度作出正确判断 通过征象判断休克程度表 6、创伤性休克与其他类型休克的鉴别 指标 创伤性s
8、hock 感染性shock 心源性shock 神经源性shock 伤后出现的早晚 早 晚 晚 早 BP CVP 或 正常 有效循环血量 正常或 正常或 正常 对输血反应 良好 一般不良 一般不良 良好 动脉血氧分压 初期 晚期 正常 动脉血乳酸盐 2mEq/L 【治疗】 1、控制活动性出血 2、输液 输血 输液剂选择 最佳方式测定CVP,亦可测定HCT、血PH值;原则是先液体后 血液 方式及速度 需要多少补充多少 晶胶比一般为2:1 3、酸碱平衡的纠正及电解质补充 以测定值为参考 4、血管活性药物 多巴胺、去甲肾上腺素、酚妥拉明等 5、脏器功能保护 心肌活性药物 洋地黄类 肺功能保护 不宜使用
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