最新:个案护理汇报-肝破裂-文档资料.ppt
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1、病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结 患者男性,25岁,因闭合性腹部外伤1天入院。患者 自诉1天前不慎被自行车撞伤右侧腹部,感腹部剧烈 疼痛不适,伴恶心、呕吐、不适,无呼吸困难,无 昏迷,大小便正常。 病 情 既往体健,否认肝炎、结核病史,否认高血压病 、糖尿病史,无吸烟、酗酒史,无药物、食物过 敏史。 病 情 体温 37.5度 脉搏 120次 /分 呼吸 24次/分 血压 80/40mmHg 尿量 25ml/h 护理查体 发育正常,营养中等,神清合作,自主体位,急 性痛苦面容,全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴 结无肿大。 护理查体 护理查体 双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹平,未见胃肠型
2、 及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹肌紧张,全腹部压痛 及反跳痛,以右上腹为甚,移动性浊音阳性,肠鸣音 消失。 肝破裂 入院诊断 失血性休克 弥漫性腹膜炎 完善术前准备 立即行剖腹探查 肝破裂修补术 麻醉满意 手术顺利 右上腹部经腹直肌 切口 留置腹腔引流管、 胃管及导尿管 T37度 P115次/分 R 22次/分 Bp100/60mmHg SpO2 98% 手术情况 腹部B超示肝破裂 腹腔积液 胸部正侧位X片示双肺野清晰, 未见明显肋骨骨折,未见膈下游 离气体 腹腔穿刺抽出不凝固 血液 心电图示窦性心动过速 辅助检查 白细胞 15.8X109/L 血小板 190X109/L 血糖 9.25mmol
3、/L 中性粒细胞 86% 血红蛋白 70g/L 实验室检查 总胆红素 34.1 umol/L 白蛋白 38 g/L 谷丙转氨酶 601.3U/L 直接胆红素 22.7 umol/L 总蛋白 55.3 g/L 实验室检查 钠 140.1 mmol/L 谷草转氨酶 499.4 U/L 钾 3.4 mmol/L 谷丙转氨酶 601.3U/L 卧床休息吸氧 护肝 保护胃粘膜 预防并发症 营养支持等对症 抗感染 心电监护 补液 病历汇报术后护理问题及措施出院指导个案总结 继发再 出血的 危险 体液 不足 气体交换 受损 疼痛 焦虑或 恐惧 主要的护理问题 保持引流管通畅 密切观察患者的腹 部体征及生命体
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