最新糖尿病防治指南解读课件-PPT文档.ppt
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1、,台州恩泽医疗集团路桥医院内分泌科 符鸿俊 专家门诊:每周二全天 内分泌专科门诊:每周四全天 联系电话:13968613051 有事情可联系,重点更新内容,中国糖尿病患病率; 中国糖尿病诊断标准; 糖尿病控制目标; 高血压控制目标; 新型降糖药物在中国的上市; 降糖药物的选择及高血糖治疗流程; 胰岛素起始治疗的选择; 手术治疗糖尿病; 特殊人群的血糖控制; 抗血小板及下肢血管病变的治疗,HbA1c暂未列入诊断标准,新版指南沿用了当前糖尿病诊断标准(WHO1999版),暂未将糖化血红蛋白列入诊断标准,原因在于: 1、HbA1c与中国人群视网膜病变相关的切点尚未明确,ADA提出的诊断切点(6.5%
2、)是否适用于中国人群有待验证; 2、HbA1c自身存在缺陷(如贫血和种族差异等); 3、我国HbA1c资料不足,测定标准化程度不够,包括测定仪器和测定方法在内的质量控制存在明显差异; 4、我国过早应用HbA1c作为糖尿病诊断标准,势必造成高误诊和漏诊率。,HbA1c7.0%为血糖控制目标,血糖控制目标为HbA1c6.5%还是7.0%,学术界对此尚未达成统一意见。6.5%的切点源于流行病学资料,而7%源于循证医学证据,新指南选择后者作为糖尿病控制目标,原因在于:1、与IDF即将颁布的新指南保持一致;2、多项大型循证医学研究(如UKPDSDCCT和Kumamoto等)证明,HbA1c将至7%能显著
3、降低糖尿病微血管并发症发证率,HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益,但低血糖甚至死亡风险有所升高;3、三项大型临床研究(VADT,ADVANCE和ACCORD)强化降糖组在死亡风险方面存在明显异质性,从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围。新版指南同时强调了糖尿病治疗需要个体化,尤其在病程早期,对于胰岛功能相对较好、无明显并发症、使用无明显导致低血糖药物,以及血糖容易控制的糖尿病患者,应尽可能将血糖将至正常水平(如HbA1c6.0%)。,高血压控制目标,一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg;老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg UKPDS研究显示,糖尿
4、病合并高血压患者的收缩压每下降10mmHg,糖尿病相关的任何并发症风险下降12%,死亡风险下降15%。 ADVANCE研究显示,药物治疗使平均血压降低5.6/2.2 mmHg,微血管或大血管事件发生率下降9%,心血管死亡率降低14%,全因死亡事件的相对危险性减少14%。不过,晚近的ACCORD研究表明,强化降压(收缩压降至120mmHg)较之常规降压治疗(降至140mmg),患者并未进一步获益,而不良事件反而显著增加,提示降压治疗宜适度,表5 按危险分层,量化地估计预后,糖尿病 被列在单独一栏,主要是为了强调它作为危险因素的重要性(与非糖尿病病人相比,至少使危险增加了1倍),降糖药物及联合应用
5、策略,各类口服降糖药的作用部位,非磺脲类 磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 噻唑烷二酮类,二甲双胍 噻唑烷二酮类,口服降糖药物单药治疗降低糖化血红蛋白 (随机对照研究),磺脲类 0.9 - 2.5% 二甲双胍 0.8 - 3.0% -糖苷酶抑制剂 0.4 - 1.3% 噻唑烷二酮 1.1 - 1.6% 非磺脲类胰岛素促泌剂 (瑞格列奈) 1.7 - 1.9% (那格列奈) 0.6 - 1.0%,Steven V et al. Southern Medical Journal 2005, 3(18);363-371,口服降糖药
6、适应证,用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗,血糖控制不达标者,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛b细胞分泌胰岛素 可与b细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道,使膜电位改变开启Ca2+通道,细胞内 Ca2+升高,促使胰岛素分泌 部分磺脲类药物有外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,26,磺酰脲类(SU),磺酰脲类(SU)作用机制示意图,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖(最常见的为格列本脲) 老年人慎用,个体差异较大 体重增加(高胰岛素血症),磺脲类药物总结,适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者 临床应用时根据每种药物的特点选择 主要不良反应为低血糖,尤以格列苯脲
7、多见 肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用,非磺脲类胰岛素促泌剂,瑞格列奈 那格列奈,胰岛素促泌剂药物受体,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲(65 kD),格列本脲(140 kD),Kir 6.2,瑞格列奈疗效,Goldberg; 1998 Diabetes Care; 21,18971903,瑞格列奈 降低餐后血糖5.7mmol/l 瑞格列奈 降低空腹血糖4.1mmol/l 瑞格列奈 降低 HbA1c 1.8%,Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.,诺和龙 - 肾功能不全时可安全使用,92%
8、经粪胆途径排出,不加重肾脏负担,无因肾功能不全引起的药物蓄积 欧洲药物评审委员会去除了诺和龙 “肾功能不全”的药物禁忌症,使诺和龙成为“肾功能不全”的2型糖尿病患者的首选用药,瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,瑞格列奈的特点(与磺脲类的差别),作用更快、持续时间更短 促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著,更符合生理 控制餐后高血糖的效果更好 低血糖发生率更低 在肾功能不全患者可以安全使用,瑞格列奈具有良好的剂量依赖性,Owens et al, 1999 Diabetes; 48 (suppl. 1),推荐起始剂量(单独或联用),餐前即刻服用,最大剂
9、量: 4mg/次,16mg/日,1.0 mg a.c. or,以往曾使用口服降糖药 或HbA1c 8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈剂量及用法,双胍类药物,种类 二甲双胍 苯乙双胍 作用机理尚未完全阐明,包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用,尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.
10、3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,二甲双胍药代动力学,摄取6小时内,从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,二甲双胍剂量,二甲双胍常用剂量 1.5-2.0g/day;最大剂量 2.5g/day 二甲双胍缓释片:起始剂量500mg/day,最大剂量2000mg/day,双胍类药物不良反应,常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人,缺氧,心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见,双胍类药物总结,由于其作用特点,故不增高血胰岛素水平,不增加体重,临
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