最新细菌耐药趋势及对策ppt课件-PPT文档.ppt
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1、1,细菌耐药-全球性难题,1920-1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌 1960-1970年 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末至今 G+,G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶(G-) AmpC酶 诱导性-内酰胺酶(G-),2,细菌对抗生素耐药的机制,改变细胞膜的通透性,使抗生素渗透障碍 改变抗生素的作用靶位 产生灭活酶和钝化酶 泵出机制,3,细菌耐药的最主要原因: 革兰氏阴性杆菌产-内酰胺酶,近年热点: ESBLs(TEM和SHV型)-超广谱-内酰胺酶 去阻遏AmpC酶- AmpC型(诱导性)-内酰胺酶 新视点
2、: 质粒介导的AmpC酶 酶抑制剂耐药TEM型酶 超广谱A型-内酰胺酶(PER-1;Toho-1,2) 超广谱D型-内酰胺酶(OXA-2,-10) 质粒介导锌酶(IMP-1) 锌非依赖性水解碳青酶烯-内酰胺酶,4,-内酰胺酶分类,5,ESBLs与AmpC酶的区别,-2,-5 -9,6,超广谱-内酰胺酶 Extended-spectrum beta-lactamases,主要由肠杆菌科的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。 但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、绿脓杆菌等。 对三、四代头孢和氨曲南耐药,但对亚胺培南敏感。 由质粒介导,由普通TEM及SHV型-内酰胺酶基因再次突变而来
3、(三代广谱头孢菌素的不合理使用)。 质粒易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株,导致多重耐药。水平传播,可导致医院感染的爆发。 可在正常肠道菌丛寄殖,成为院内流行和下次感染的隐患。 易漏检。,7,ESBLs的发展历史,1983年首先在德国发现 90年代以来,成为全球性的问题 香港:90年 ECO(1.6%) KL(2.8%) EN(24.1%) 95年 ECO(2.6%) KL(10.8%) EN(22.7%) 广州:95年ECO、KPN(5%,ICU默沙东) 96年ECO(18%) KPN(19%) EN(16%) 98年ECO(40%) KPN(38%) EN(38%),8,质粒传导超广谱
4、-内酰胺酶,E. coli or Klebsiella,Klebsiella,Plasmid transfer,CBD,9,Tetracycline,Gentamicin & Tobramycin,Ceftazidime,Penicillins,Quinolones,多重耐药细菌的质粒结构,Amikacin,Ceftriaxone,Trimeth/sulfa,CBD,10,选择产生ESBLs的危险因素 头孢他啶可以选择出产生ESBLs的菌株 1.产生ESBLs的病人53%曾经在前一个月使用过头孢 他啶。 2.在ESBLs爆发流行之前头孢他啶的用量是以前的 六倍。 3.用头孢他啶治疗中性粒细胞减
5、少性发热的儿科肿 瘤病房发生ESBLs爆发流行 AAC.1992,1991-1996./AAC.1994,1990 /Ann intera med 1993,11,选 择 性 压 力,大量的不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBLs,AmpC酶的大量耐药菌,而且也是目前医院感染中MRSA,MRSE及PRP发生率明显上升的一个重要原因,合理使用第三代头孢菌素已经迫在眉睫。,12,防止产生ESBL的菌株出现及其定殖,改变抗生素治疗策略-一旦产生爆发流行 的产ESBLs的菌株往往是多重交叉耐药,将限制其他抗生素的使用,使临床抗感染治疗陷于困境。碳青霉烯类抗生素或其他新型的抗生素取代三代头孢菌素后
6、可减少ESBLs的流行。 隔离定殖或感染的病人。 对医院高危病区进行细菌流行分布监测。 Gold HS. Monllering RC. NEJM 1996,13,如何从普通药敏试验结果来判断细菌是否产ESBL,临床药敏报告实例: 阿莫西林 耐药 阿莫西林+棒酸 中介 哌拉西林 耐药 哌拉西林+他唑巴坦 敏感 头孢噻肟 耐药 头孢曲松 耐药 头孢他啶 敏感 氨曲南 敏感 环丙沙星 耐药,大多数的-内酰胺类抗生素(青霉素、头孢菌素)、喹诺酮类抗生素耐药 头孢三代中出现两个或以上耐药 体外药敏试验中加酶抑制剂后比使用单一抗生素时更敏感(由原来的耐药转为中介或敏感) 头孢三代的MIC=2 以上情况中的
7、任何一种出现,即要考虑是产ESBLs的菌株的极大可能。,14,ESBLs治疗,碳青霉烯类抗生素(IMP)-首选 头霉烯类(CFX)-须联合用药 -内酰胺类/酶抑制剂(必须给予相当高的剂量, 但这在体内往往是做不到的) 氨基糖苷类(AMK)-须联合碳青霉烯类,15,“When Enterobacter organisms are isolated from blood, it may be prudent to avoid third-generation cephalosporin therapy regardless of in-vitro susceptibility“ 当在血培养标本中分
8、离到肠杆菌属的细菌时,则无论体外药敏试验敏感与否,均应谨慎地避免使用三代头孢菌素治疗。,Chow et al. Ann Intern Med 1991 115:585-90,16,AmpC酶概述,产生机制 染色体上的Amp基因(通常处于被抑制状态) 突变去阻遏活化, 编码产生Amp C 酶 诱导机制 PBPs 4,7a,7b(Sanders CC.,1997),17,AmpC酶概述,近来还发现质粒介导的AmpC酶。 来源:染色体上的AmpC转移至质粒,使ECO和KPN的临床分离株获得质粒介导的AmpC酶。 染色体上的基因来自肠杆菌属、枸橼酸菌属和假单胞菌属。 已报告13种:ACT-1,ATH-
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