最新肠内和肠外营养1-PPT文档.ppt
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1、营养支持概念的发展 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基 本营养素的补充 现代临床营养支持已经超越了以往提供能量, 恢复“正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免 疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发 挥着“药理学营养”的重要作用,成为现代危重 病治疗的重要组成部分。 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持 组织器官结构与功能; 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免 疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的 发展与转归,这是实现重症病人营养支持的总 目标。 危重病人营养支持原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给 予营养支持。(C级) 重症病人的营养支持应
2、尽早开始。(B级) 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的 耐受能力。(E级) 营养支持途径与选择原则 只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用, 应积极采用肠内营养支持。(B级) 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应 考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PN, PNEN)。 危重病人能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则(20 - 25 kcal/kgday);在应激 与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增 加(30-35 kcal/kgday)。(C级) 肠外营养支持应用指征 1)胃肠道功能障碍的重症病人; 2)由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人;
3、 3)存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染、肠梗阻 、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人,如不及时有效地给予 PN,将使其死亡的风险增加3倍。 一旦病人胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营 养或口服饮食过渡。(D级) 肠外营养支持禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在 严重水电介质与酸碱失衡; 严重肝功能衰竭,肝性脑病; 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症; 严重高血糖尚未控制。 经肠外补充的主要营养素及其应用原 则 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占 非蛋白质热卡的5060,应根据糖代谢状态进行调 整。(C级) 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050;摄入 量可达11.5
4、g/kg.d,应根据血脂廓清能力进行调整, 脂肪乳剂应匀速缓慢输注。(B级) 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2- 1.5g/kgday,约相当于氮0.20-0.25g/kgday;热氮比 100150kcal:1gN。 (B级) 微营养素的补充(维生素与微量元素 ) 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的 组成成分。创伤、感染及ARDS病人,应适当 增加抗氧化维生素(C级)及硒的补充量。( B级) 肠外营养支持途径与选择原则 中心静脉途径。包括经锁骨下静脉、经颈内静 脉、经股静脉和经外周中心静脉导管 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管 途径 ,感染几率相对较低。 肠内营养应用
5、指征 胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口 正常摄食的重症病人,应优先考虑给予肠内营 养,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 。 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症 ,肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性 还是可行性上都要明显优于肠外营养。 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养( B级) 肠内营养的禁忌症 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时,肠内营 养往往造成肠管过度扩张,肠道血运恶化,甚 至肠坏死、肠穿孔; 严重腹胀或腹腔间室综合症时,肠内营养增加 腹腔内压力,高腹压将增加返流及吸入性肺炎 的发生率,并使呼吸循环等功能进一步恶化, 因此,在这些情况下避免使用肠内营养。 对于严重
6、腹胀、腹泻,经一般处理无改善的病 人,建议暂时停用肠内营养。 肠内营养途径选择与营养管放置 1)经鼻胃管途径:常用于胃肠功能正常,非 昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的 病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸 、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 (2)经鼻空肠置管喂养:优点在于因导管通 过幽门进入十二指肠或空肠,使返流与误吸的 发生率降低,病人对肠内营养的耐受性增加。 但要求在喂养的开始阶段,营养液的渗透压不 宜过高。 肠内营养途径选择与营养管放置 (3)经皮内镜下胃造口(PEG):PEG是指在纤维胃 镜引导下行经皮胃造口,将营养管置入胃腔。优点是 去除了鼻管,减少了鼻咽与上呼吸道的
7、感染并发症, 可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间 不能进食,但胃排空良好的重症病人。 (4)经皮内镜下空肠造口术(PEJ):PEJ在内镜引导 下行经皮胃造口,并在内镜引导下,将营养管置入空 肠上段,可以在空肠营养的同时行胃腔减压,可长期 留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症 外,减少了返流与误吸风险,并在喂养的同时可行胃 十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍 、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。 肠内营养途径选择与营养管放置 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重 症病人,宜选择经空肠营养。(B级 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 重症病人在接受肠
8、内营养(特别经胃)时应采 取半卧位,最好达到3045度。(D级) 推荐意见4:经胃肠内营养的重症病人应定期 监测胃内残留量。(E级) 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误 吸的危险,通常需要每6小时后抽吸一次腔残 留量,如果潴留量200ml,可维持原速度,如 果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr,如果 残留量200ml,应暂时停止输注或降低输注速 度。 常用肠内营养的制剂选择 整蛋白配方 :双糖、完整蛋白、长链或中链脂 肪酸营养完全,可口,价廉胃肠道消化功能正 常者 预消化配方:糊精短肽或短肽+氨基酸植物油 易消化、吸收,少渣胃肠道有部分消化功能者 。 单体配方:葡萄糖结晶、氨基酸
9、、植物油易消 化,吸收用于消化功能障碍患者 免疫营养配方:双糖、完整蛋白、植物油添加 谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人 常用肠内营养的制剂选择 匀浆膳:蔗糖、牛奶鸡蛋、植物油、营养成分全面, 接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高,基本上 接近于正常功能 组件膳 : 单一的营养成分,适合补充某一营养成分 、 低糖高脂配方:双糖、完整蛋白、植物油脂肪提供50 以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 高能配方:双糖、完整蛋白 植物油热卡、密度高适合 限制液体摄入的病人 膳食纤维配方:双糖、完整蛋白、 植物油添加膳食纤 维适合便秘或腹泻的重症病人 急性重症胰腺炎病人的营养支持 重症急性胰腺
10、炎代谢特点 静息能耗(REE)增加(可达1.5倍),出现高分解代 谢,病人很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症。 糖代谢方面,糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生 的增加,大部分病人出现高血糖。 蛋白质代谢方面,蛋白质分解增多、尿氮排出增加, 机体处于负氮平衡,每天尿氮排出增加20-40g,同时 由于骨骼肌对支链氨基酸酸的摄取增加,其血浆浓度 下降而芳香族氨基酸相应升高。 脂肪代谢方面,高脂血症是SAP常见的临床表现,同 时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。此外SAP 病人早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱。 急性重症胰腺炎病人的营养支持 为使“胰腺休息”,减少胰腺分泌,禁食是SAP早期治疗 的基本原
11、则。但禁食可迅速导致营养不良,因此SAP 病人需早期给予营养支持。尽管肠外营养不会刺激胰 腺分泌,但高血糖和感染合并症发生率明显增高,EN 不仅能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性,从而有 助于降低感染性并发症发生率,利于高血糖控制,而 且价廉。SAP早期应用肠内营养的主要顾虑是营养底 物对胰腺外分泌的刺激作用,有研究结果表明,营养 底物对胰腺外分泌的刺激作用主要取决于摄食部位, 经胃或十二指肠的营养有较大的胰腺外分泌反应,且 SAP早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌,“让肠 道休息”以减少营养素对胰腺刺激的观念必须予以纠正 ,肠内营养应作为SAP营养支持的首选方式。 急性重症胰腺炎病人的营养
12、支持 现已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN 途径,要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30- 60cm处。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三 酯的预消化制剂较为适宜,胰酶不足时可添加 外源性胰酶制剂。 2个小样本量临床研究结果提示TPN中添加谷 氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺双肽可以减少炎症介 质的释放和感染的发生。 急性重症胰腺炎病人的营养支持 推荐意见1 重症急性胰腺炎病人,初期复苏后 条件允许时可开始营养支持,并优先考虑经空 肠营养(A级) 推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰 胺补充。 Sepsis和MODS病人的营养支持 有研究显示,接受PN的sepsis病人,静脉补充1.5g/kg
13、.d 蛋白质可以使蛋白分解代谢减少70%;给予2.2 g/kg.d 蛋白质时,蛋白分解代谢却明显增加。还应注意的是 ,当病情发展到较严重阶段,能量消耗反会降低,如 发生器官衰竭和感染性休克时。 推荐意见1:严重Sepsis与MODS病人,应密切监测器 官功能与营养素的代谢状态,非蛋白质热卡:氮比可 进一步降低至80130kcal: 1gN(D级)。 推荐意见2:严重Sepsis病人,应避免应用富含精氨酸 的免疫营养制剂(C级) 创伤病人的营养支持 与其他重症病人相比,烧伤病人有胃肠功能时 宜及早开始肠内营养。(C级) 推荐意见2:对重度颅脑创伤病人,宜选择经 空肠实施肠内营养。(C级) 急性肾
14、功衰竭病人的营养支持 ARF病人营养支持的基本目标和其他代谢性疾 病是一致的,营养支持不应该受到肾功能异常 的限制,但对于未接受肾脏替代治疗的ARF病 人,应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例 失衡 接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人,应额 外补充丢失的营养素。(C级) 肝功能不全及肝移植围术期的营养支 持 推荐意见1:合并肝功能不全的重症病人,营 养支持时应增加支链氨基酸的供给,并降低芳 香族氨基酸的比例。(C级) 推荐意见2:合并肝功能不全的重症病人,非 蛋白质热卡以糖脂双能源供给,其中脂肪补充 宜选用中长链脂肪乳剂。(C级) 中链脂肪乳剂不需要肉毒碱参与可直接进入线 粒体氧化代谢,对肝
15、功能及免疫功能影响小, 因此,肝功能不全病人宜选用中/长链脂肪乳剂 。 肝移植术后营养支持原则 不能接受EN的病人,术后立即给予肠外营养 较未给予营养支持的常规,可使营养不良病人 ICU停留时间缩短,氮平衡改善。 推荐意见3:肝移植术后早期可积极进行肠内 营养。(B级) 不伴有营养不良且术后几天内能很快进食者可 以不给肠外营养,术后3-4天开始流质饮食,逐 渐过渡至普通饮食。 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 推荐意见1:慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人 应尽早给予营养支持,并首选肠内营养。(B 级) 推荐意见2:慢性阻塞性肺疾病病人营养支持 中,应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比 例。(B级) A
16、RDS的代谢特点 1) ARDS病人多存在严重的高分解代谢,短期内即可出现混合 型营养不良。 2) ARDS病人和其他重症病人(如重症胰腺炎,脓毒症sepsis, 创伤等)类似,其REE可达到预计值的1.5-2倍。 3) ARDS患者体内的肌糖原和肝糖元分解加速,脂肪大量氧化 ,随即瘦体组织大量分解,各种结构及功能蛋白被迅速消耗,并 同时伴随着血糖的升高,机体对糖的利用减低,血清白蛋白下降 ,谷氨酰胺明显减少,血中氨基酸比例的失调。 4) ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支 持。 5) ARDS病人严重的氧化应激消耗了大量的抗氧化物质。 ARDS营养支持原则 尽早实施营养支
17、持可降低上机时间,缩短住 ICU时间,如病人肠道功能允许,应早期给予 肠内营养。并采取充分的措施避免返流和误吸 ,因为误吸本身就可导致ARDS的发生。 应避免过度喂养,特别是碳水化合物补充过多 将导致的二氧化碳的产生过多,增加呼吸商, 加重病人的呼吸负荷 心功能不全病人的营养支持 心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营 养配方,适当增加碳水化合物比例,并严密监 测心脏功能。(C级) 特殊营养素的药理作用 谷氨酰胺在重症病人的应用 推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期补 充药理剂量的谷氨酰胺(A级) 推荐意见2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性 胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手 术后
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