卢儿童脑外伤的保守处理原则-PPT课件.pptx
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1、脑外伤的常见原因,颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发生率约占全身各部位损伤的1520,仅次于四肢损伤,但致残率及致死率在创伤中却居首位。伤及中枢神经系统是创伤死亡和致残的重要原因,早期诊断、及时合理的治疗是降低颅脑损伤死亡率和致残率的重要因素。 颅脑损伤的常见原因有;棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤;斧、钉、锥、剪、匕首和钢钎等造成的砍伤、切割伤、刺伤等;高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤,车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅脑损伤等,其常与身体其他部位的损伤合并存在。,颅脑损伤的分类,(一)按损伤组织层次分 头皮损伤;颅骨损伤;脑损伤。受伤者可以仅有一种,也可以同时发生两种或全部损伤。 (
2、二)按颅腔是否与外界沟通分 1开放性颅脑损伤 指头皮、颅骨和硬脑膜三层均已破损,颅腔与外界相沟通2闭合性颅脑损伤 指硬脑膜仍完整,颅腔和外界没有直接相通。 (三)按脑组织损伤的类型分 1原发性颅脑损伤 暴力作用头产时立即发生的脑损伤,主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发生性脑干损伤。 2继发性颅脑损伤 受伤一定时问后出现的脑受损病变,如脑水肿和颅内血肿。,颅脑损伤的分类,1、按损伤方式 分为闭合性损伤和开放性损伤。 2、按损伤部位 分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤 3、按损伤性质 分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤(合称脑挫裂伤)、和颅内血肿。 4、按其伤情表现格拉斯哥昏迷分级计分的轻、中、重型分类法。该方法检查
3、颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标,确定这三项反应的计分后,再累计得分,作为判断 伤情轻重的依据。,颅脑损伤伤情分级,Glasgow(Glasgow Coma Scale GCS)昏迷评分法,国际通用的临床评定方法,1315分者定为轻型;912分者定为中型;38分者定为重型颅脑伤,颅脑损伤伤情分级中国分类,轻型(级): GCS 1315分 单纯脑震荡,没有颅骨骨折 意识丧失不超过30分钟者 有轻度头痛、头晕等自觉症状 神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变 中型(级): GCS 912分 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿,有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜下腔出血 无脑受压,昏迷在6小
4、时以内 有轻度神经系统阳性体征,有轻度生命体征改变 重型(级): GCS 38分 广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤,脑干损伤或颅内血肿 昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 有明显的神经系统阳性体征,有明显生命体征改变,颅脑损伤的临床表现意识障碍,(一)、意识障碍 根据意识障碍的程度,可以由轻到重分为4级: 嗜睡:表现为对周围刺激的反应性减退,但患者可被唤醒,能基本正确地回答简单问题,停止刺激后很快又入睡。各种生理反射和生命体征正常。 昏睡:对周围刺激的反应性进一步减退,虽能被较响的言语唤醒,但不能正确回答问题,语无伦次,旋即又进入昏睡。生理反射存在,生命体征无明显改变。 浅昏迷:失去对语
5、言刺激的反应能力,但疼痛刺激下可有逃避动作,此时浅反射通常消失,深反射减退或消失,生命体征轻度改变。 深昏迷:对外界的一切刺激失去反应能力,深浅反射消失,瞳孔光反射迟钝或消失,四肢肌张力极低或呈强直状态,生命体征也出现紊乱,病人病情危重,预后不良。,颅脑损伤的临床表现头痛和呕吐,(二)、头痛和呕吐 头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤患者,可以由头皮或颅骨损伤所致,也可由颅内出血和颅内压升高引起。头痛可为局限性的,通常多见于外力作用部位,是由于局部组织损伤及其继发的炎症反应造成的;也可为弥漫性的,常由于脑组织损伤或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定的关系,患者诉头痛,但疼痛位置表浅而局限
6、,且神志清楚,CT未见明显异常,通常是由于颅外组织创伤所致。除对症止痛治疗外,无须特殊处理。如患者全头剧烈胀痛,且逐渐加重,并伴有反复的呕吐,应高度警惕颅内血肿的发生。伤后早期呕吐可以由迷走或前庭结构受损伤引起,但颅内压升高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要原因。反复的喷射性呕吐是颅内高压的特征性表现。,颅脑损伤的临床表现瞳孔改变,(三)、瞳孔改变 瞳孔由动眼神经的副交感支和交感神经共同支配。伤后立即出现一侧瞳孔散大,光反应消失,而患者神志清楚,可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致的动眼神经原发性损伤。若伤后双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔缩小,光反应灵敏,同时伴有同侧面部潮红无汗,眼裂变小(Horner综合
7、征),在排除颈部交感神经受损的可能后,应考虑是否存在脑干的局灶性损伤。如双侧瞳孔缩小,光反应消失,伴有双侧锥体束征和中枢性高热等生命体征紊乱症状,表示脑干受损范围较广,病情危重。如伤后头痛、呕吐加重,意识障碍逐渐加深,伴有一侧瞳孔逐渐散大,光反应迟钝或消失,应考虑颅内血肿和小脑幕切迹疝的存在。若双侧瞳孔散大,光反应消失,则已属于脑疝晚期。一般来说,患者清醒状态下,双侧瞳孔均等地扩大和缩小,而光反应正常,并无病理意义,颅脑损伤的临床表现眼底改变,(四)、眼底改变 颅脑损伤后早期眼底改变不常见,如存在明显脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血时,眼底检查可见到玻璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或脑缺血时
8、,颅内压显著增高,可以见到双侧视盘水肿,表现为视盘生理凹陷消失或隆起,边界不清,动静脉直径比例23。头痛、喷射性呕吐和视盘水肿是颅内高压的三大特征。,颅脑损伤的临床表现锥体束征,(五)、锥体束征 锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束征。 位于中央前回的脑挫裂伤可以导致对侧肢体程度不等的瘫痪,如病变局限,可以只表现为单瘫,可伴有病理征(+)。 位于脑干部位的损伤,如部位局限,会引起对侧肢体完全瘫痪,病理征(+);如脑干广泛受损伤,则患者出现昏迷,伴有双侧肢体瘫痪,去大脑强直,双侧病理征(+)。 颞叶钩回疝发生早期,会出现典型的患侧瞳孔散大,光反应消失,伴有对侧锥体束征阳性,对病情判断具有重
9、要的提示作用,此时及时手术清除血肿,有可能使病情逆转,待双侧瞳孔散大、病理征(+)、伴有发作性去大脑强直时,病变已属晚期。,颅脑损伤的临床表现脑疝,(六)、脑 疝 脑疝(brain herniation)是指颅内压升高后,颅内各腔室间出现压力差,推压部分脑组织向靠近的解剖间隙移位,引起危及病人生命的综合征。常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。,颅脑损伤的临床表现全身性改变,(七)、全身性改变 1、生命体征的改变 脑外伤发生后,病人可暂时出现面色苍白、心悸、出汗和四肢无力等症状,此时监测生命体征,可以发现呼吸浅快、心动过速、节律异常、脉搏微弱、血压下降,如损伤程度不重,伤后半小时内上述症状体征都可
10、以恢复正常。 一般来讲,单纯颅脑损伤很少在伤后早期出现休克,否则应怀疑伴有其他脏器损伤如气胸、内脏大出血等情况。伤后早期生命体征紊乱,已经恢复正常,但随即出现血压升高、脉压差加大、脉搏和呼吸变缓,说明存在颅内压进行性增高,应高度怀疑继发颅内血肿。 脑干损伤后,呼吸、血压和脉搏等生命体征紊乱程度较重,持续时间较长,应予密切监护和治疗。 脑的血供与脑血流量(CBF)有关,而脑血流量(CBF)又与脑灌注压(CPP)成正比,与脑血管阻力(CVR)成反比。脑血流灌注与动脉血压关系密切。当颅脑损伤发生后,颅内压通常增高,此时如患者血压持续较低或伴有休克,将显著降低脑血流灌注,加重继发性颅脑损伤。,颅脑损伤
11、的临床表现-全身性改变,2、水、电解质代谢紊乱 颅脑损伤尤其是重症颅脑损伤患者出现水、电解质代谢紊乱者并不少见。严格地说,由于创伤后的应激反应,垂体前叶ACTH(促肾上腺皮质激素)分泌量增加,对水盐排泄均会造成一定程度的影响,但一般表现为亚临床过程,只有对患者进行尿钠排泄检查时才会发现。少数情况下,尤其对于重型颅脑损伤患者,可以出现明显的水盐代谢紊乱,进一步加重继发性颅脑损伤,甚至危及生命。最常见的水盐代谢异常包括以下两种。 低钠血症 高钠血症 、脑性肺水肿 、应激性溃疡 、凝血机制障碍,颅脑损伤现场急救原则,1.在场人员应注意受伤病人的意识状态、有无开放伤口出血情况、肢体是否能活动、有无呕吐
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