最新脑梗死病历分享 基层医院缺血性脑卒中治疗现状-PPT文档.ppt
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1、基层医院缺血性脑卒中治疗现状,许多家庭距离医院比较远,发现不及时,早期不重视,拖延时间较长 文化水平低,沟通困难,兄弟多,互相推脱,害怕承担责任和风险 中青年人外出务工较多,主要病人以高龄老年人为主 经济有限,不能很好的配合完善相关检查 健康生活观念薄弱,不能有效的进行日常行为干预 医院硬件设备落后及辅助检查空白 医生接触面狭窄,学习条件有限,科研能力薄弱,治疗中存在的困难,静脉溶栓率低 介入治疗实施困难 许多辅助检查空白,很多病因不能完善 病人家属及自身重视不够,随访率低 一级及二级预防缺乏持久性 要求我们基层医生更多的去沟通,去帮助,去指导 单抗或双抗抗血小板,抗凝,标准化及强化他汀,以及
2、血压血糖的管理,日常生活的干预等在缺血性卒中治疗中尤显重要,病史,曹世秀, 女, 83岁 ,务农 静息状态下急性起病,病情呈进展加重 左侧肢体无力、麻木持续6小时左右,持续无缓解。,危险因素,疾病危险因素:发现有高血压病5年余,平时间断口服尼群地平治疗,血压未监测。发现冠心病3年余,间断口服丹参片等治疗,活动量较大时有气喘症状,否认糖尿病等其他慢性病史 行为危险因素:无吸烟、饮酒史 无类似疾病家族史,体格检查,BP:156/100mmHg,卧立位血压相同 心率:146次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 右颈内动脉听诊区可闻及粗糙收缩期杂音,余(-)。双侧桡、
3、足背动脉搏动对称。 神清,言语清楚,双眼向左同向偏盲,口角右歪,伸舌左偏, 左上肢肌力0级,左下肢肌力3级,左侧肢体痛温觉稍减退,左侧肢体肌腱反射(+)。 Babinski:左侧(+),右侧(-)。,危险因素筛查,血尿便常规正常 肝肾功能、电解质正常 凝血象:正常范围 CRP:正常范围 HCY:正常 血糖:空腹正常 胆固醇:6.12mmol/L,低密度脂蛋白:3.48mmol/L,危险因素筛查,24小时动态血压监测: 收缩压:130160mmHg 舒张压:80100mmHg 勺型曲线存在 心电图:02月20日心电图示:1.快速房颤2.T波改变。2月21日心电图示:1.窦性心律2.T波改变。 心
4、脏+双侧颈动脉彩超:1.左室舒张功能减低。2.主动脉瓣退行性变,轻度二、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣反流。 3.双侧颈动脉硬化伴软斑及硬斑形成。4.右侧颈总动脉分叉处至右颈内动脉上段管腔中度狭窄。5.左侧颈总动脉分叉处轻度狭窄。 头颅磁共振+血管成像:1.右侧基底节区、颞枕叶脑梗死。2.右侧大脑中动脉起始段官腔狭窄、变细。,磁共振及血管成像,磁共振及血管成像,心脏及颈内动脉彩超,心电图,CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型,粥样硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,无确定病因,难分类病因,动脉到动脉 栓塞,粥样硬化血栓性
5、穿支闭塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,粥样硬化,玻璃样变,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,定位定性诊断,定位诊断 患者左侧中枢性偏瘫,影响到右侧皮质脊髓束,左侧中枢性舌面瘫,影响到右侧皮质脑干束,且不伴有其他颅神经核损害表现,考虑在椎体束高度集中的右侧基底节区,定位在右侧大脑中动脉动脉供血区病变。 定性诊断 患者高龄,急性起病,局灶病变,进展迅速,病变符合一根血管供血区,考虑为血管病,发病时无明确诱因,不伴头痛、呕吐等严重颅内高压症状,症状持续存在,头颅CT排除出血,考虑为缺血性脑血管病,后经磁共振证实为脑梗死。 发病机制 患者高龄,静息起病,数小时达高峰,有冠心病、阵发性房颤、颈
6、内动脉等多发斑块,考虑心源性栓塞,同时有严重的大动脉硬化,栓子清除能力下降可能。,入院诊断,脑梗死 颈内动脉系统 心源性栓塞 低灌注/栓子清除能力下降 其它诊断 高血压病2级 极高危分层 冠状动脉粥样硬化性心脏病 阵发性房颤 高脂血症,急诊室的思考 您认为超早期最恰当的治疗是什么?如何进行?,缺血性卒中的初步诊断 卒中的责任血管 评估卒中全身危险因素 卒中病因的判定 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,左颈内动脉系统,高龄女性,高血压病 高脂血症 冠心病 阵发性房颤,穿支闭塞 心源性栓塞,心源性栓塞可能性大,同时有大动脉硬化性,脑梗死:症状持续6小时,CT无出血,以往状态、对疾病严重程度的了解
7、、对治疗的要求、价值取向等,NIHSS:11分,治疗决策:溶栓?抗血小板?抗凝?,STAF评分,若总分5分(90%可能是心源性) 5分(动脉源性可能性大),CHADS2评分,评分分,推荐口服抗凝药治疗(如华法林)(类适应证,证据水平);评分为分,可以选择华法林或者阿司匹林抗凝,但是推荐口服抗凝药治疗(类适应证,证据水平);评分分,可以选择阿司匹林或不用抗栓治疗,推荐不抗栓治疗(类适应证,证据水平 )。但是如果选用华法林抗凝,指南强调一定要达到有效剂量(目标值2.5),而INR1.5则视为无效抗凝。,HAS-BLED评分,评分为02分者属于出血低风险患者,评分3分时提示患者出血风险增高。,HAS
8、-BLED评分,溶栓?抗血小板?抗凝?,患者考虑栓塞、高龄、颅内有软化灶均提示禁忌溶栓 患者虽有阵发性房颤,但其年龄较大、有高血压病、卒中史等,其HAS-BLED评分大于3分,为出血高风险分级,故暂不予抗凝治疗 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者,推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂,以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A),入院治疗,波立维:75mg qd 立普妥:20mg qd 后调整为40mg qd 暂停用降压药物 清除自由基脑保护治疗 中成药制剂 静脉使用胺碘酮复律成功 后改胺碘酮0.2 bid 维持治疗,抗栓治疗,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者,推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂,以
9、减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A) 阿司匹林单药(50325mg/d)、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A;I,B;IIa,B) 氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险,不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择(,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者,推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0),对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者,除少数情况需要抗凝治疗,大多数情况均建
10、议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发(I,A) 抗血小板药物的选择以单药治疗为主,氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林,尤其对于高危患者获益更显著(I,A) 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛,无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者,推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林(I,A) 对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者,推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗 (INR 目标值2.5; 范围2.0 to 3.0),其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的
11、分层用药,只有危险因素的高危人群 (一级预防),缺血性卒中或TIA,伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素(糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟),脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林 或 氯吡格雷,阿司匹林,该患者属于高危分级,故使用氯吡格雷抗血小板治疗,对于缺血性卒中和TIA患者,如果伴有动脉粥样硬化的证据、LDL100mg/dl、并且无冠心病证据,推荐强化降脂效应的他汀治疗,以减少卒中和心血管事件的风险CHD(I,B) 对于无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患
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