最新连续性肾脏替代治疗(高肾班)-PPT文档.ppt
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1、CRRT的发展史 CRRT原理 CRRT技术 CRRT在肾脏疾病的应用 CRRT对炎症介质的清除 CRRT在非肾脏疾病的应用 CRRT新技术 结语,CRRT的发展史,1960年 Scribner提出CRRT的概念 1977年 Kramer开始将CAVH应用于临床 1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床 1983年 Lauer 系统论述CRRT理论 1984年Geronemus临床应用CAVHD 1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF 1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT 目前统称为连续性血液净化(CBP) CRRT技术发展史 无辅助循
2、环泵的CRRT:尿素氮清除率20L/d,GFR15ml/min 辅助循环泵CRRT:尿素氮清除可达60L/d以上,GFR可高达50ml/min 模式,低,HVHF 高通量 200300 无 100ml/kg/h, 75L/d HVHF 高通量 100300 50100 无 SCUF 高通量 50200 无 无 CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液 CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量,连续性血液净化治疗模式,CRRT技术模式,动力泵 无辅助循环泵的CRRT 单一血泵辅助的CRRT CRRT专用机器 治疗模式 连续性缓慢超滤(SCUF) 日间CRRT 连续性高容量血液滤过(HVH
3、F) 连续性高流量血液透析(CHFD) 连续性血浆滤过吸附(CPFA),CRRT原理(一),CRRT溶质清除模式 弥散:血液透析、血液透析滤过 对流:血液滤过、血液透析滤过 吸附:血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附 溶质清除模式取决于 膜材料:弥散阻力、筛选系数、截留分子量、吸附能力 膜孔径:低通量、高通量、血滤膜 膜的电荷特性: 膜的疏水性:与材料的吸附性能有关 透析液:弥散为主 置换液:对流为主 溶质清除与CRRT或IHD治疗方式无关 对流与弥散的相互影响:小分子溶质的清除相互间影响不大,(1)CVVHD溶质清除率(k)的计算 k(ml/min)=弥散系数(E) 透析液流
4、量(Qd, ml/min) 透析液中溶质浓度 E= 血液中溶质浓度,CRRT原理(二),(2)后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) =筛系数(S) 置换液流量(Qr, ml/min) 流出滤液中溶质浓度 S= 血液中溶质浓度,CRRT原理(三),(3)前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算 K (ml/min) = 血流量(ml/min) 筛系数(S) 置换液流量(ml/min) 血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min),CRRT原理(四),影响CRRT溶质清除的因素,透析器或滤器 膜面积、膜材料、孔径等 溶质本身 分子量、电荷特性、浓度梯度差等 治疗参数 时间、
5、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量 病人因素,CRRT示意图 CVVHF,补液(泵) 前稀释 后稀释 血液(泵) 泵 滤出液(泵),血滤器,CRRT示意图CVVHD,血液(泵) 泵 滤出液(泵) 透析液(泵),血液透析器,CRRT示意图CVVHDF,肝素泵 补液(泵) 血液(泵) 滤出液(泵) 透析液(泵),血滤器,CRRT示意图CPFA,血液(泵) 泵 滤出血浆(泵),血浆分离器,免疫吸附器,CRRT的技术,滤器的选择 普通透析器 血滤器 高通量透析器 血管通路 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 直接动静脉穿刺,抗凝技术 全身肝素化 局部肝素化 低分子量肝素 枸橼酸抗凝 Hi
6、rudin 无抗凝剂 置换液或透析液的配制 液体平衡的控制 治疗剂量的确定,血管通路,临时性血管通路 直接穿刺法:足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等 深静脉置管:股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 永久性血管通路 动静脉外瘘 动静脉内瘘 永久性右心导管,CRRT的抗凝技术,普通肝素 低分子量肝素 枸橼酸抗凝 无抗凝剂,抗 凝 技 术,抗凝原理 普通肝素:激活抗凝血酶III 低分子量肝素:抑制凝血因子Xa的活性,抗血栓作用强 枸橼酸:络合钙离子 前列环素:激活血小板膜上的腺苷环化酶,抑制血小板黏附和聚集 丝氨酸蛋白酶抑制剂,抗 凝 技 术,肝素抗凝 适应症:无出血倾向、近期无活动
7、性出血、凝血功能正常、肝功能良好 优点:抗凝确切,简便、便宜,易于监测,护士熟悉,鱼精蛋白可拮抗,半衰期短 缺点:导致或加重出血危险性高 全身肝素化 肝素生理盐水预冲滤器和管道 首剂510u/kg 维持剂量515u/kg/h 维持滤器后凝血时间在正常值的140%200% 过量给予鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术,低分子量肝素抗凝 适应症:轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍,手术前 优点:减少出血 缺点:安全性、有效性未定,不易监测。鱼精蛋白拮抗差,半衰期长,仍有出血危险,价格昂贵 具体方法 20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器 首剂1040mg 维持剂量1020mg,q46h 监测Xa因
8、子活性 过量可用鱼精蛋白拮抗,抗 凝 技 术,枸橼酸抗凝 适应证:心包炎、近期手术后出血等活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少(2mmol/L才能保证足够的抗凝效果 输入速度 (ml/min )血流量Qb(35)1000枸橼酸浓度(mmol/L),抗 凝 技 术,枸橼酸抗凝 4%枸橼酸钠溶液500ml,循环冲洗滤器20分钟 启动血泵 滤器前输入枸橼酸(血流量的15%),约200ml/h 滤器后输入钙剂(20 g葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液),速度取决于血钙浓度 血钙0.91.0mmo1/L, 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L,速度60m1/h 依据静脉端血APT
9、T值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度,抗 凝 技 术,无抗凝剂 适应症:出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后 优点:无出血危险 缺点:滤器凝血 具体方法 5 00010 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道 启动血泵引血,丢弃肝素生理盐水 透析中每1520分钟生理盐水100200ml冲洗管道,CRRT的置换液和透析液(1),要求:无菌、致热原,内毒素0.03IU/ml 治疗过程需要不断监测电解质,根据结果调整配方 原则: 血浆浓度正常的物质,如钠、氯、糖,其置换液、透析液浓度应接近生理浓度 血浆浓度低或不断消耗的物质,如碳酸氢根、钙、镁,其
10、置换液、透析液浓度应高于生理浓度 血浆浓度高或不断产生的物质,如钾,其置换液、透析液浓度应低于生理浓度,CRRT的置换液和透析液(2),常用液体的毫摩尔浓度 分子量 生理盐水 钠154 mmol/L 58.44 5%GS (1 H20) 糖252.3mmol/L 198.17 5%碳酸氢钠 碳酸氢根595 mmol/L 84.1 5%氯化钙(2 H20)20ml 含钙6.8 mmol 147.02 10%氯化钾10ml 含钾13.4 mmol 74.55 25%硫酸镁(7H20) 10ml 含镁10.14 mmol 246.48 10%葡萄糖酸钙液 钙离子223.0mmol/L 448.4 醋
11、 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 乳 酸 盐 1:1转换成碳酸氢盐 枸橼酸盐 1:3转换成碳酸氢盐,CRRT的置换液和透析液,体内电解质的评估 电解质继续丢失的评估 电解质的继续消耗,或者继续生成的评估 需要补充的电解质总量 CRRT技术参数的影响 患者的液体输入量,及其组成 治疗过程需要不断监测电解质,根据结果调整配方,CRRT的置换液和透析液,体内液体的分布 血管内:5%;组织间隙:15%;细胞内:40% 体内电解质的分别 钠:细胞外,血管内外基本相等 钾:细胞内,血管内外基本相等 碳酸氢根:细胞内外基本相当 钙:骨骼,经常在细胞内外转运,CRRT的置换液和透析液,体内电解质的评估 钠:(实
12、际值140) kg0.3 碳酸氢根: (实际值24) kg0.6 钙:? 钾? 镁?,CRRT的置换液和透析液,电解质继续丢失的评估 尿液 呕吐液、腹泻 胃肠引流液等 汗液 CRRT净脱水 钠:钠浓度实际值 净脱水总量 碳酸氢根: HCO3- 净脱水总量 碳酸氢根的继续消耗:200300mmol/d,CRRT的置换液和透析液,需要补充的电解质总量 体内电解质的缺失量 电解质的继续丢失量 电解质的继续消耗量 液体摄入量,及其组成 含钠的液体,及其占总摄入液体的比例 含钾液体 含碳酸氢根的液体,CRRT的置换液和透析液,CRRT技术参数的影响 净脱水总量:影响继续丢失量 治疗时间:(需要补充总量治
13、疗时间)=每小时需要补充的量 置换液流量:(每小时需要补充量置换液流量)=需要提高的置换液电解质浓度,CRRT的置换液和透析液,CRRT治疗过程监测电解质 血生化检测 血气分析 根据结果调整治疗方案,包括配方,CRRT的置换液和透析液,ARF患者,男,70kg,42岁 钠120mmol/L,碳酸氢根9mmol/L,钾4.9mmol/L,总钙1.9mmol/L,离子钙浓度1.1mmol/L 拟净脱水5000ml 置换液流量3000ml/h 治疗时间10h,CRRT的置换液和透析液(3),液体 剂量ml 终浓度mmol/L 生理盐水 2000-2200 钠132-142 5%碳酸氢钠 150-20
14、0 30-40 注射用水 600-750 5%GS 0-100 0-9.3 5%氯化钙 20 3.0 10%氯化钾 0-10 0-4.4 25%硫酸镁 2-4 2.0-4.0 配成3升袋,CRRT的置换液和透析液(4),配方 A液:NS1000ml+10%CaCl2 10ml B液:NS1000ml+50%MgSO4 1.6ml C液:NS1000ml D液:5%GS1000ml+5%NaHCO3 250ml 四组液体同步输入 或ABC液+5%GS1000ml混合后与5%NaHCO3 250ml以Y型管输入,透析液,CRRT的液体平衡控制(1),速度控制:输液夹、输液泵、CRRT机的泵 液体量
15、控制:电子称或量杯、CRRT机的称,速度控制:滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、CRRT机的泵 液体量控制:电子称或量杯、CRRT机的称,速度控制:CRRT机的泵 液体量控制:电子称或量杯、CRRT机的称,CRRT的液体平衡控制(1),置换液(补液)泵、秤 控制置换液速度 与溶质(BUN)清除有关 CRRT专用机器出入自动平衡,不影响机体液体平衡 单泵辅助CRRT时,需计算为入量,透析液 (Dialysis)泵、秤 控制透析液速度 与溶质(BUN等)清除有关 CRRT专用机器出入自动平衡,不影响机体液体平衡 单泵辅助CRRT时,需计算为入量,CRRT的液体平衡控制(2),滤出液泵、秤 控制液体滤
16、出速度 滤出液包括:透析液+置换液+净超滤量 CRRT机器上可以单独调整净超水速度,具实时、随时性 单泵辅助CRRT时,需计算为出量,净超滤(净脱水) 由超滤泵控制 与机体液体平衡直接相关 临床意义:相当于病人尿量 CRRT机器可在机器上直接调节,具实时、随时性 单泵辅助CRRT时,需计算才得出,CRRT的液体平衡控制(3),24h出量 尿量 引流液体量 不显性失水量 皮肤 500ml 呼吸 3001000 CRRT净脱水量 要求记录每小时出量,24h入量 所有的静脉输入量 饮食、鼻伺等入量 CRRT时冲洗管道、滤器的液体量 CRRT专用机器可不包括CRRT置换液、透析液量 要求记录每小时入量
17、,预计全天液体输入量 =3000ml 预计体内液体潴留量 =2000ml 目标k值(后稀释置换速度) =1500ml/h 治疗时间 24h 置换液需求量 =150024=36000 目标净脱水量(无尿) =3000+2000=5000ml 目标净脱水量(有尿) =3000+2000 尿量 目标滤出液总量 =36000+目标净脱水量,CVVH的液体平衡控制(4),注意事项 根据水负荷、心、肺功能、CVP情况,确定总的脱水量 心功能衰竭、肺水肿患者,应在24小时解决高容量负荷,缓解肺水肿 心肺功能改善后,减慢脱水速度,甚至0平衡CRRT 血容量不足者,应给予正平衡CRRT 治疗过程应定期评估机体液
18、体平衡情况,随时调整脱水速度和总量 应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量,CVVH的液体平衡控制(5),置换液速度和置换液总量 透析液速度和透析液总量 脱水速度和总量 治疗时间,CVVH的治疗剂量(1),治疗目标 水分(SCUF) 小分子溶质:BUN、Cr 中、大分子溶质:毒物、药物、炎症介质 代谢终产物(溶质)蓄积程度 治疗的目标值 决定代谢终产物(溶质)生成率:高分解 溶质的表观分布容积 溶质清除率(k),C1,C1=60mmol/L Wt=60kg V1=36L,C2=20mmol/L V3(L)= (C1V1C2 V2)/C2,治疗前BUN实际值(C1)、治疗后BUN目
19、标值(C2)、V表观分布容积 CRRT治疗应清除的BUN量(mmol/L)=体重0.55 ( C1C2) CRRT治疗应清除浓度为C2的液体量ml=体重0.60( C1C2)+C3/C2 计算治疗剂量:k t= 体重0.60 ( C1C2) +C3/C2 当达到目标BUN值后,CRRT只需要清除每天的生成量C3,CVVH的治疗剂量(2),C3=体内BUN生成量,C3,CRRT技术,无辅助循环泵的CRRT 心脏作为动力泵,动脉穿刺或置管建立体外循环 CAVH、CAVHD、CAVHDF 血流量低50100ml/min 溶质清除率低,尿素氮清除率20L/d,GFR15ml/min 无需特殊设备,操作
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