台湾大学附属医院抗生素使用培训-精选文档.ppt
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1、全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項,對於以痰之培養結果做為使用高價抗生素者, 應注意是否適當, 嚴加審查 應優先使用第一線抗生素 使用抗生素, 原則上以同時不超過兩種為限, 否則需附相關之微生物學培養結果,抗生素誤用的不良後果,非醫學使用,或醫療時過度使用: - 破壞微生物生態平衡,促成抗藥性細菌散佈,後患無窮。抗生素引起之不良反應。不必要之藥費支出,消耗醫療資源。 應使用而未使用,或延誤使用: - 耽誤病情造成不必要之併發症甚至死亡,有醫療糾紛之危險。為治療併發症需額外之加護病房照護或外科手術,消耗醫療資源。 診療方向不正確:,合理的使用抗生素,- 是否有足夠的證據使用抗生素 - 使用抗生
2、素之前是否有做好病原體檢查 - 那些微生物為可能之致病原 - 對於已知致病菌,是否仍需使用後線抗生素 - 需要合併使用抗生素治療嗎 - 宿主因素,抗生素穿透力 - 給藥方式(注射或口服),抗生素劑量,毒性, 抗生素使用時間 - 前次使用抗生素之種類,是否為抗藥性病原,#1.是否有足夠的證據使用抗生素?,全民健康保險藥品給付規定摘錄 (2004. 7. 12),10.抗微生物劑 10.1.抗微生物劑用藥給付規定通則 3. 上呼吸道感染病患如屬一般感冒 (common cold)或病毒性感染者,不應使用抗生素。如需使用,應有細菌性感染之臨床佐證,例如診斷為細菌性中耳炎、細菌性鼻竇炎、細菌性咽喉炎,
3、始得使用抗生素治療(90/2/1增訂)。,急性上呼吸道感染抗微生物製劑建議治療準則 中華民國感染症醫學會(2002. 3. 2),Common cold with mucopurulent nasal discharge does NOT mean bacterial infection Acute pharyngotonsillitis: (a) Symptoms highly suggestive of streptococcal pharyngitis are: severe sore throat, exudative pharyngitis, and cervical lymphad
4、enopathy (b) Symptoms not suggestive include cough, rhinorrhea, pharyngeal ulcer, diarrhea, and conjunctivitis,Note:,J Microbiol Immunol Infect 2002; 35: 272,急性上呼吸道感染抗微生物製劑建議治療準則 中華民國感染症醫學會(2002. 3. 2),Diagnosis Drug of choice Alternative Common cold Acute pharyngotonsillitis : streptococcal penicil
5、lin V macrolides, 1o cephem, clindamycin Acute sinusitis amoxicillin augmentin, 2o oral cephem Acute otitis media amoxicillin augmentin, 2o or 3o oral cephem Acute bronchitis Influenza* amantadine (A only) oseltamivir,J Microbiol Immunol Infect 2002; 35: 272,#2.在使用抗生素之前是否已取得臨床檢體做好病原體培養:革蘭式染色及各種培養?,A
6、dvantages and disadvantages of gram smear in Pneumonia,Advantages Quick and inexpensive Quality of sputum Aid interpretation of cultures results Early indication of possible etiology,Disadvantages Criteria for interpretation Experience of lab operator Correlates poor with culture results,及早使用抗生素 敗血症
7、或敗血性休克的病人。 疑似細菌性腦膜炎、急性心內膜炎的病人。 白血球缺乏而有發燒的病人。 有明顯部位感染情形。 病人為老年人、幼童或有免疫機能缺損者 院內感染。,經驗性療法 (Empirical therapy),可能是嚴重感染症的前驅症兆,Persisted hyperpyrexia 39oC Shaking chills Appearance of skin lesions Change of mental status DIC with thrombocytopenia Hemolysis Tachypnea, hyperventilation or respiratory alkalo
8、sis Hypotension, shock, Increased fluid volume requirement Severe localized pain Metabolic acidosis Oliguria,Modified from Young LS. Fever and septicemia. In: Rubin RH, Young LS. Clinical approach to Infections in compromised host. 2nd ed. 1994,Thrombosis,DIC,Livedo reticularis,Vascular phenomenon o
9、f sepsis,#3.那些微生物為可能之致病原?,951127,951128,Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophilia,69 y/o male, smoking for 40 years.,AM: Ampicillin R AMC: Amoxi./Clavu R CZ: Cefazolin R CMZ: Cefmetazole R CTX: Cefotaxime R GM: Gentamicin 10g R AN: Amikacin S IPM: I
10、mipenem S CIP: Ciprofloxacin R FEP: Cefepime R AZM: Aztreonam R,True Pathogen? Colonization?,1.,這是真的嗎?,先確定病原是否有意義,血液或無菌體液培養(腦脊髓液,肋膜積水). 痰液培養: 聽診有囉音或敲診有濁音 新發生的膿痰或是痰液的顏色改變。 血液培養陽性或由bronchial washing或biopsy培養出菌。 肺部X光有新增或惡化的浸潤,開洞或肋膜積水。 泌尿道培養: 泌尿道症狀及尿液培養有大於105菌落/ml。 培養出的微生物需小於三種。 泌尿道症狀加上WBC esterase或nitr
11、ate陽性,或膿尿(10 WBC/HPF)或重複培養出同一之細菌102菌落/ml。 傷口培養: 必須要有膿液或紅腫熱痛存在,不可只是單純的根據傷口培養結果用藥。,Am J Infect Control 1988;16:128-40.,移生(Colonization),Positive sputum, urine, bile, stool, skin swab culture but without symptoms 原則上不建議使用抗生素 例外: asymptomatic bacteriuria before urological work up and in pregnancy should
12、 be treated,常見的移生污染菌,Coagulase-negative staphylocci Staphylococcus epidermidis Viridans streptococci Micrococci Bacillus species Corynebacterium species Neisseria species Nonfermentative gram-negative bacilli Acaligenes, Flavobacterium, Sphingomonas.,#4. 對於可能致病的微生物,若已知有多種抗生素有效,該選擇何種抗生素?, 參考drug of c
13、hoice Guidelines Costs,肺炎抗微生物製劑建議治療準則 中華民國感染症醫學會(1999. 3. 7),Drug of choice Alternative Community-acquired pneumonia Adults (60 y) mild-moderate PCN or 2o cephem Unasyn/Aug/FQ macrolides /tetracyclines severe 3o cephem AG Timentin/Tazocin/4ocephem macrolides /FQ AG macrolides Aspiration pneumonia PC
14、N or clindamycin Unasyn/Aug/cefoxitin/cef- metazole/PCN+Anergyn Hospital-acquired pneumonia mild-moderate 2o or 3o cephem or Timentin/Tazocin/Azactam/ Unasyn/Aug AG FQ AG,J Microbiol Immunol Infect 1999; 32: 292-294.,#5.需要合併使用抗生素治療嗎?,Antibiotics Combination - Synergistic effects,Kuo LC, et al. Clin
15、Microbiol Infect 2007; 13: 196-8.,MDR-Acinetobacter baumannii bacteremia,加成作用(synergism) 多重細菌感染(如腹腔內、骨盆腔感染) 避免多重抗藥性菌株出現,合併抗生素使用之優點,合併抗生素使用之缺點,藥物毒性機會增加 高抗藥性菌株移生而造成另一波感染 拮抗作用 花費較高,Enterococci or pneumococci Penicillin + GM Vancomycin + (? GM) or rifampin PCN + FQ MRSA Vancomycin (or teicoplanain ) + G
16、M or RIF Linezolid + GM or RIF,For Drug-resistant GPC,for Pseudomonas, drug-resistant E. coli, KP, Proteus Prevent emergence of resistant mutant Anti-pseudomonal b-lactams + GM/AMK FQs + b-lactams or FQs + carbapenems FQs + aminoglycosides - still controversial !,For Drug-resistant GNB,#6.宿主因素,Who a
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