各项护理评估表专项培训-精选文档.pptx
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1、1、自理能力评估表 2、跌倒和坠床风险评估 3、预防非计划拔管评估 4、Braden压疮评估表 5、疼痛评估 6、Glasgow昏迷评定量表(成人) 7、Ramsay镇静评分 8、Steward苏醒评分 9、Riker镇静和躁动评分 SAS 10、痰液粘稠度分级 11、气道湿化效果判断,12、静脉炎分级标准 13、口腔溃疡分度标准 14、烫伤深度分级 15、肌力分级标准 16、心功能分级标准 17、Murray肺损伤评分(1988年) 18、创伤评分(trauma score,TS) 19、简易床边吞水测试 20、简易床边吞水测试 21、洼田饮水试验 22、洼田吞咽能力评定法,护理评估量表目录
2、,住院患者护理评估是从患者入院开始,持续的进行评估,直至患者出院。包括入院评估、高危因素评估、出院评估,高危因素评估: 在患者首次风险因素评估的基础上,对具有风险因素的患者必须建立相关的高风险因素评估表,如跌倒坠床、压疮、预防非计划拔管、疼痛评估表进行高风险评估,并给予相应的护理措施并记录。,自理能力评分是通过观察及询问患者的十项活动来评出分值,再根据分值划出等级来界定患者的依赖程度也就是需照顾程度。由此来对家属宣教使患者得到最大程度的照顾。,自理能力评估,自理能力评估量表,防跌倒坠床评估,在此评估项目以外有些仅此一项即可视为存在高危因素患者,如:眩晕,高血压不稳定期,肢体功能活动障碍,肌力三
3、级以下,待产疼痛,各大手术后等,即刻采取预防措施。除了表格中的护理措施,在住院中随时提醒患者,不可穿过长的裤子,拖鞋及注意路面湿滑等宣教!,1. 入院评估后 2. 病情发生变化随时评 3. 病情稳定每周评:每周评估后护理记录中 记录,评估后高危因素消失后取消相应护 理措施。,防跌倒坠床评估时机,跌倒和坠床风险评估表,所有入院病人予以评分。 评估频次: 跌倒、坠床评分1分,告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果,床尾悬挂警示标识,评分2次/周; 跌倒、坠床评分4分,告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果,床尾悬挂警示标识,评分1次/天并记录。 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情
4、发生变化及特殊治疗用药时,随时评分。,使用说明,患者女性,68岁,慢性肾脏病5期, 规律血液 透析,近半年有跌倒史,有高血 压,糖尿病,长期口服降压药和降糖药, 视力下降,听力正常,神志清楚, 步态 不稳,需他人帮助。,案 例 分 析,有跌倒病史,行动能力: 无法稳定 行走,排尿或排便 需他人协助,有体位 性低血 压可能,跌倒坠床评分:4分,非计划性拔管评估表,Braden压疮评估表,Braden评分,Braden评估表,Braden评分,评估发生压疮的高危人群,评估压疮 危险的程 度如何,卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者,危机分
5、度 小于9分为极高危; 1012分为高危 1314分中度高危; 1518分低度高危; 18分无危机; 注:评分 18分, 建议采取预防措施。,护理措施,Braden评分,低风险组,低风险组患者护理措施: 定时翻身 保护病人足跟部 注意处理好潮湿、 营养、摩擦力和 剪切力存在的问 题 加强健康宣教,护理措施,Braden评分,中风险组,中风险组患者护理措施: 采取低风险组预防措施 应注意侧卧时使用软枕,使病人倾斜30度 定时观察,协助患者减少或者避免危险因素的发生 床尾悬挂警示标识,护理措施,Braden评分,高风险组,高风险组患者护理措施: 每2h翻身一次 臀下垫软枕 建立翻身卡 保持皮肤清洁
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