最新门静脉高压治疗共识1-PPT文档.ppt
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1、食道胃底静脉曲张 1、50%肝硬化患者诊断时存在食管胃静脉曲张 ,其中多数发生于肝功能为Child B或C级的患 者。 2、食管胃静脉曲张每年以7%-8%的比例发生和 发展,1年的首次和再次静脉曲张出血率分别 为12%和60% 3、每次静脉曲张出血的6周病死率为15%-20%( Child A级的0到Child C级的30%)。 4、6周的早期再出血率为30%-40%,1年的再出 血率为60%。 内 容 决定出血的重要因素 1 2 3 急性静脉曲张出血的治疗 急性静脉曲张出血的预防 内 容 决定出血的重要因素 1 一、决定出血的重要因素 肝脏储备功能 肝静脉压力梯度(HVPG) 是决定GOV
2、出血的重要因素 肝功能评估 CTP评分系统 采用血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水及肝 性脑病作为评价指标,用于肝硬化患者预后及手术危险 性的评估。但临床广泛应用已显露它的局限性,如缺少 肌酐等重要指标,某些指标主观性较强、区分力有限等。 MELD评分 MELD评分取值范围宽广且分值是连续的,该系统重 复性好、客观性强,能较准确地反映终末期肝病患者病 情严重程度。 肝静脉压力梯度(HVPG) 若出血24 h 内HVPG20 mm Hg, 入院1 周内早 期再出血的高风险率或止血失败率为83,1 年病 死率为64;压力低于此数值者,相应事件的发 生率仅为29和20。 预后评估 HVPG20
3、mmhg Child-Prgh C级 内镜检查时活动性出血 预测5d治疗失败最常见变量 Child-Prgh C级、终末期肝病模型(MELD)评18 控制出血失败或早期再出血 预测6周病死率 内 容 2 急性静脉曲张出血的治疗 1、血容量复苏 a.复苏的目的是维持组织灌注,应开始容量复苏以恢 复和维持血液动力学稳定; b.应谨慎地输注浓缩红细胞(PRBC),以血红蛋白水平 维持在78 g/dl之间,不过,在个体患者当中输 血策略也应考虑到其它因素,例如合并症、年龄 、血液动力学状态和持续性出血(1b;A); c.基于现有的资料,尚无法提出有关凝血功能障碍和 血小板减少治疗方面的推荐意见(5;D
4、); d.PT/INR不是肝硬化患者凝血状态可靠的指标(1b; A)。 2、预防性抗生素 a.有上消化道出血的肝硬化患者,预防性抗生 素是治疗不可或缺的组成部分,应该从住院 时即开始(1a;A); b. 大多数患者推荐口服喹诺酮类药物(1b;A); c. 晚期肝硬化患者 ,喹诺酮类耐药菌感染发病 率高的医院里和既往使用喹诺酮类药物预防 性治疗的患者,应考虑静脉注射头孢曲松。 3 、肝性脑病的预防 基于现有的资料,在肝硬化合并上消化道出血 的患者中,尚无法提出有关肝性脑病治疗和预 防方面的推荐意见. 4、内镜检查时机 有消化道出血和提示肝硬化征象的患者,住院 后应尽快行上消化道内镜检查(12 h
5、内)(5;D)。 5、药物治疗 a.疑是静脉曲张出血,在内镜检查之前,应尽快 开始血管活性药物治疗(1b;A); b.血管活性药物(特利加压素、生长抑素、奥曲肽 、伐普肽)应联合内镜治疗,并持续使用直到 5d(1a;A)。 6、内镜治疗 a.推荐内镜治疗用于任何证实为上消化道出血的患者, 以及食管静脉曲张是其出血病因的患者(1a;A); b.套扎治疗是推荐的内镜治疗急性食管静脉曲张出血的 方法,不过,如套扎治疗有技术困难,在这种急性情 况下可以使用硬化治疗(1b;A); c. 推荐内镜下注射组织粘合剂(如N-丁基-氰基丙烯酸酯) 治疗孤立性胃静脉曲张(IGV) (1b;A)和那些延伸超过 贲门
6、的2型胃食管静脉曲张(GOV2)急性出血(5;D); d.套扎治疗或组织粘合剂可用于1型胃食管静脉曲张 (GOV1)出血(5;D)。 7、早期经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 在初次药物和内镜治疗之后,有治疗失败高危 风险的患者(如Child-Pugh C级14分或B级伴 有活动性出血),应考虑72 h内(理想上24 h)早 期TIPS治疗。 8、气囊压迫止血 出血得到有效控制,但出血复发率高。 只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前 的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。 应注意其并发症,包括吸入性肺炎、气管阻塞 等,严重者可致死亡。 应根据病情824 h 放气1 次,拔管时机应在血 止后
7、24 h,一般先放气观察24 h,若仍无出血即 可拔管 9、使用自膨式金属支架 非对照资料建议,自膨式覆膜食管金属支架可 能是难治性食管静脉曲张出血的一种治疗选择 ,然而,还需要进一步评估! 10、治疗失败的处理 a.尽管联合药物和内镜治疗仍持续性出血,最好 使用带聚四氟乙烯覆盖支架的TIPS治疗(2b;B) ; b.在最初5 d再出血可再次尝试内镜治疗,如再出 血十分严重,使用带聚四氟乙烯覆盖支架的 TIPS治疗可能是最好的选择。 药物 加倍 内镜 TIPS 外科 ? 朝左走OR朝右走 控制出血失败 单击单击 此处编辑处编辑 母版标题样标题样 式 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样
8、 式 *20 脾动脉盗血综合征:一个被忽视的肝 病治疗靶点 思考一 思考二 TIPS治疗肝硬化门脉高压急性静脉曲张 出血:救命治疗还是一线治疗? 当急性静脉出血发生在Child-Pugh B级或C级(13分)患者时,应将 覆膜支架TIPS做为一线治疗,而非“救命“治疗。 2010年6月,新英格兰医学杂志刊登了一篇题为 Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding的多中心随机对照试验 。该研究由5个欧洲国家的9个临床中心参与完成 ,研究发现TIPS作为“一线”治疗用于有高危治疗 失败可能的急性静脉曲张出血患者
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