最新:全院护理病例讨论-文档资料.ppt
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1、讨论目的,查找不足,持续改进 总结教训,积累经验 防范风险,保障安全,内容提纲,1、1例关于产科新生儿死亡的病例讨论 新生儿病情发生变化时观察、处理是否存在问题? 医嘱存在的问题 护理记录存在的问题 相关专科知识 其他方面(诊断、新生儿病程记录) 2、1例患者投诉的病例讨论,1例关于产科新生儿死亡的病例讨论,病史回顾 2015.02.17 17:22入院。 患者胡 ,女,26岁,因“停经38+1周,胎动减少1天,胎监示无反应型 半小时入院。 病史:末次月经2014年05月25日,预产期2015年03月02日。 查体:体温36.8,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压136/80mmHg
2、,腹膨 隆与孕周相符,未扪及宫缩。肝脾肋下未扪及,双肾区无叩痛。肠鸣 音正常脊柱四肢无畸形,双下肢无水肿,神经系统无异常。 专科情况:宫高35cm,腹围102cm,胎心率141次/分,先露头,半入盆, 腹部未扪及宫缩。阴道检查:未做,骨盆外测量值24-26-19-9cm, 估计胎儿体重:3200g。,1例关于产科新生儿死亡的病例讨论,病史回顾 2015.02.17 17:22入院。 辅助检查:2月16日彩超示:双顶径9.2cm,头围31.8cm,腹围33.2cm 股骨长7.2cm,胎心率138次/分,胎盘位于子宫前壁,成熟度 2+级,羊水指数7.3cm。示:1、晚孕、头位、宫内单活胎; 2、脐
3、动脉S/D测值增高;3、羊水测值偏少(指数7.3cm)。 心电图:窦性心率不齐。 初步诊断:1、G1P038+1周孕待产;2、胎儿宫内窘迫? 诊疗计划:拟急诊行剖宫产术。,1例关于产科新生儿死亡的病例讨论,病史回顾 2015.02.17 18:00手术: 手术时间18:4519:40。羊水II混浊,量约400ml,于18:48时以头 位娩出一活男婴。Apgar评分9-10-10-10分,体重3100g,立即清理新 生儿呼吸道断脐处理。 2015.02.17 20:00医师查房: 患者一般情况好,自诉腹部切口轻度疼痛,阴道有少量流血,尿管通畅。查体:生 命体征平稳,心肺(-),双乳不胀,乳汁分泌
4、少,腹软,切口敷贴清洁固定,子 宫收缩好,宫底脐下一横指,阴道流血少,保留尿管通畅,引出尿液色泽正常。 嘱:6小时后翻身以防肠粘连。 新生儿一般情况好,面唇红润,吸吮力强,肢端暖,活动自如。新生儿注意保暖及 喂养。,1例关于产科新生儿死亡的病例讨论,病史回顾 2015.02.18 23:58 患者家属述新生儿面色欠佳,将新生儿抱在护士站前台咨询,查看新生儿 面色青紫,反应差。立即将新生儿护送入儿科抢救。途中告知病员家属新 生儿目前病情危重, 随时有生命危险。 2015.02.18 9:28 副主任医师查房记录 患者术后第一天,自诉腹部切口轻度疼痛,阴道有少量流血,尿管通畅。 肛门未排气排便。查
5、体:生命体征平稳,心肺(-),双乳不胀,无乳汁分 泌腹软,切口敷贴清洁固定,切口周围无红肿、瘀血及瘀斑。子宫收缩好 宫底脐下一横指,阴道流血少,保留尿管通畅,引出尿液色泽正常。新生 儿送入儿科抢救无效已死亡。今日处理:继续抗感染、助宫缩等支持、对 症治疗。嘱:保持外阴清洁,今日可进流质饮食,产妇拔尿管后尽早下床 活动,给予生麦芽回奶。遵嘱执行。,1例关于产科新生儿死亡的病例讨论,病史回顾 2015.02.19 10:04 产妇术后第二天,诉腹壁切口轻微疼痛,无乳胀,阴道流血少,肛门未排气、排便 尿管已拔,自解小便正常。查体:体温正常,心肺未见明显异常无乳汁分泌,无硬 结,腹壁切口敷料干燥,无渗
6、血,轻压痛,宫底脐下二指,阴道血性恶露量少,色 红,无臭。处理:今日暂停抗生素,复查血常规,继续缩宫、支持治疗,嘱加强营 养,减少汤类饮食,束紧内衣,适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。 2015.02.20 9:17 产妇术后第三天,诉腹壁切口疼痛较前减轻,轻微乳胀,阴道流血少,肛门已排气 未排便,小便正常。查体:体温正常,心肺听诊无异常,少许乳汁分泌,双乳外上 象限见少许硬结,腹壁切口敷料干燥,无渗血,轻压痛,宫底脐下二指,阴道血性 恶露量少,色红,无臭。处理:继续抗炎、支持治疗,予以麦芽回乳,嘱加强营养 减少汤类饮食,束紧内衣,适当下床活动以防下肢静脉血栓形成及肠粘连。,1例关于产
7、科新生儿死亡的病例讨论,病史回顾 2015.03.06 13:58 今日查看病员,患者术后第17天,病员一般情况可,未诉特殊不适,精神 食欲、睡眠可,无乳胀,阴道少许流血,二便正常。查体:体温、血压正 常,心肺听诊无异常,乳房无乳汁分泌,未扪及硬结,腹壁切口无渗血, 阴道血性恶露量少,色红,无臭。病员要求今日出院,出院嘱其:1、加强 营养,注意休息,防止感冒;2、保持外阴清洁,禁同房、盆浴42天;3、 半年后可安环避孕,避孕2年;4、产后42天门诊随访;5、观察腹部伤口 情况;6、若有不适,门诊随访。,1例关于产科新生儿死亡的病例讨论,医嘱回顾(产妇),2015.02.17 17:26 长期医
8、嘱 产科护理常规 级护理 普通饮食 留伴 左侧卧位 自数胎动 监测胎心音 qh 氧气吸入 胎心监测 每天一次,2015.02.17 17:26 临时医嘱 血常规等化验检查 孕产妇输九 尿常规 常规心电图检查 2015.02.17 17:28 临时医嘱 术区备皮 头孢唑林钠皮试 拟定于今日18:00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术 术前8小时禁食水 导尿 术前30分 术前、术中用药,1例关于产科新生儿死亡的病例讨论,医嘱回顾(产妇),2015.02.17 17:53 术后长期医嘱 持续硬膜外麻醉后护理(0218 16:51停) 级护理 (0218 16:51停) 病重 (0218 16:51
9、停) 禁食水 (0218 16:51停) 测血压 每两小时一次(0218 04:55停) 留伴 保留导尿 (0218 19:54停) 母乳喂养 (0218 00:00停) 母婴同室 (0218 00:00停) 观察子宫复旧情况 腹部压沙袋6小时 观察腹壁切口渗血及阴道流血情况 会阴擦洗 1 每天两次 用药医嘱,2015.02.17 17:53 术后临时医嘱 床旁心电图 静脉用药医嘱 黄芪片 1.64克,口服 除湿止痒洗液 15毫升,外擦 八珍益母胶囊 0.84克,口服 桂枝茯苓丸 1.35克,口服,1例关于产科新生儿死亡的病例讨论,医嘱回顾(产妇),2015.02.18 16:51 术后调整长
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