呼吸科护理查房-文档资料.ppt
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1、,基本资料 姓 名:钱普吉 性 别:男 年 龄:67岁 职 业:无 宗教信仰:无 入院时间:2013年8月5日08时26分,基本资料,婚 姻:已婚 民 族:汉族 籍 贯:南京 文化程度: 入院方式:轮椅 联系方式:,主诉:食管癌术后4年,呛咳2个月 诊断: 两肺支扩伴感染 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病失代偿期 巨幼红细胞性贫血,主诉 反复咳痰喘40余年,加重伴双下肢浮肿2月余,现病史 患者二月前无明显诱因下,患者出现气喘加重,咳中等量黄浓痰,无痰中带血,气喘明显,稍动即喘 于2011-9-1 08:40轮椅推入病房,神清,精神萎,气喘明显,贫血貌,口唇及面色苍白,桶状胸,两肺呼吸音低,可闻及
2、散在哮鸣音,双下肢轻度可凹性水肿。T 36.8 P 84次/分 R 23次/分BP 108/59mmHg,入院后遵医嘱予级护理 ,病重 ,普食, 2升/分鼻塞吸氧,抗感染,平喘 ,化痰,输血治疗 9号病情平稳,停病重 11号停吸氧,既往史 否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认“高血压”“糖尿病”史,否认手术,外伤,输血史,否认食物及药物过敏史,,家属健康史 父母均故,子女,体健。,心理社会史 家庭关系和睦,子女孝顺,邻里关系、病友关系良好。,客观资料 (1号)胸部GT示 两肺纹理增多,模糊 ,右上肺及右肺见多发条片状模糊影,右下肺见结节状钙化灶,肺透亮度增加,心影增大,肺动脉增粗,左侧冠状血管
3、见条状高密度钙化灶, (2号)心脏彩超示 二,三尖瓣见少量反流信号。左心功能测定 EF 49% ,FS25%M超:心率104次/分 ( 2号)腹部彩超显示 胆囊形态 大小正常,壁毛糙,腔内可探及强回声团,范围约6*4mm 右肾见一枚大小约19*13 mm无回声区,后方回声增强,客观资料,(1号)血红蛋白 36(110-160g/L) (1号)红细胞0.91(3.5-5.5 1012/L) (1号)血小板 74(100-300 109/L) (1号) D-二聚体438.0(0-246.4 ug/L) (1号)维生素B12 70(180-917pg/ml) (1号)乳酸脱氢酶2146(90-250
4、u/L) (1号) a-羟丁酸 2066.0(80-220 u/L),(2号)输血前四项示梅毒阳性 (6号)骨髓细胞形态学分析报告示巨幼红细胞性贫血 。 (7号)乳酸脱氢酶1017u/L (7号) a-羟丁酸915u/L (12号)血红蛋白111.0 g/L (12号)红细胞3.401012/L (12号)血小板240109/L,护理诊断,P1 清理呼吸道低效 P2 气体交换受损 P3 活动无耐力 P4 自理能力缺陷 P6 营养失调 P5 体液过多 P7 皮肤完整性受损危险 P8 有受伤的危险 P9 有心衰的可能 P10 有出血的可能,清理呼吸道低效,与痰多黏稠无力咳出有关 措施 1 协助患者
5、翻身,拍背。更换体位,有利于痰液排出 2 指导患者少量多饮水,可稀释痰液,易于排出 3 鼓励病人咳嗽,教会病人有效排痰技巧 4 观察痰液的颜色,性质,量,正确采集痰培养,定期送检 5 必要时做雾化吸入,稀释痰液 6 遵医嘱予抗生素,止咳,祛痰药物应用,观察药效及副作用 7 必要时吸痰,备好吸痰器,气体交换受损 与肺通气功能障碍有关 措施 1 为病人提供安静、舒适的环境,保持病房空气新鲜,定时通风换气。 2 卧床休息,取半卧位 3 要注意用氧安全,避免吸入氧浓度过高可采用鼻塞法或面罩法,氧浓度28%30%,1.52L/min,时间每天15h,密切观察缺氧症状有无改善。必要时可以使用无创通气 4
6、观察患者的呼吸频率,节律,深浅度,呼吸困难及紫绀程度 5监测动脉血气分析,水电解质,酸碱度平衡情况,活动无耐力 与缺氧心功能减退,贫血有关 措施 1 心肺功能失代偿期,绝对卧床休息,限制探视,保证充足的睡眠和休息 2 提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物, 3 床上活动四肢,进行肢体功能锻炼 4 定时翻身 ,防止压疮的发生,体液过多,与心排出量减少,双下肢水肿有关 措施 1 保持床单元整洁 干燥,保护水肿部位皮肤 2 提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物,少食多餐,避免辛辣刺激 3 观察患者水肿的情况 准确记录出入量,适当控制液体摄入量 4 输液的护理, 控制输液量和速度,并告诉病人及
7、家属此做法的重要性,以防其随意调快滴速,诱发急性肺水肿。 5 遵医嘱予强心利尿药物应用 6 根据医嘱记录24小时出入量或尿量,自理能力缺陷,与心肺功能不全,活动无耐力有关 措施 1 15-30分钟巡视病房,了解患者需要及时满足其合理的需求 2 协助患者更衣 洗漱 进食 大小便等 3 生活用品放于易取位置,方便取用 4 病情稳定后,指导患者完成力所能及的自理活动并逐渐增加活动量,以不感觉疲劳气喘为宜,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床,活动受限有关 措施 1 保持床单元整洁 ,干燥, 无渣屑 2 告知患者及家属引起压疮的危险因素及压疮的预防措施 3 1-2小时翻身一次 ,按摩受压处皮肤 4 指导
8、患者进高蛋白,高热量,高维生素饮食 5 气垫床及透明贴得应用 6 严格做好皮肤床头交接班,营养失调,低于机体需要量 与食欲下降,贫血有关 措施 1 鼓励患者进食,予高蛋白,高热量,高维生素饮食 ,瘦肉、肝、肾、海产品、蛋类含维生素 B12 较多;新鲜绿叶蔬菜、谷类及肝、肾等动物内脏含叶酸较多 2 按医嘱给予维生素 B12 和叶酸:维生素 B12采用肌内注射,叶酸采用口服 3 不能进食者,遵医嘱予鼻饲,静脉补充营养 4 餐后漱口, 保持口腔清洁 ,促进食欲,有受伤的危险,与活动无耐力, 维生素 B12 缺乏有关 措施 1 为病人提供安静、舒适的环境 2 改善饮食:瘦肉、肝、肾、海产品、蛋类含维生
9、素 B12 较多;新鲜绿叶蔬菜、谷类及肝、肾等动物内脏含叶酸较多 3 按医嘱给予维生素 B12 和叶酸:维生素 B12采用肌内注射,叶酸采用口服 4 震颤严重者应按医嘱给予镇静剂,如地西泮等 5 家属陪伴,有出血的可能 与血小板减少有关 措施 1 保持皮肤清洁,床单元平整,被褥轻软,衣着宽松, 2 牙龈和鼻腔是出血的好发部位,忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙,以防牙龈出血,鼻腔干燥者,可用棉签蘸少许石蜡油轻轻涂擦鼻腔,要保持病房湿度,以保持鼻黏膜湿润, 3 避免食用生,硬 ,煎,炸和过热的食物提供软而刺激性小的食物,以预防机械性或化学刺激性的食物损伤消化道黏膜而出血 4 尽量少用注射药物,对必须肌内
10、注射或静脉注射者, 一方面应尽可能选用小针头,注射后用棉球延长按压针眼的时间,以压迫止血,另一方面在静脉穿刺时,扎止血带要松紧适宜,防止结扎过紧导致皮下血管损伤 5 行骨髓穿刺时,应用敷料加压包扎,并观察注射货或穿刺部位的渗血情况,有心衰的可能 与心功能减退有关 措施 1 保持病室安静,室温适宜,空气新鲜,患者取半坐卧位或端坐卧位休息,利于心功能的恢复。 2 给氧 根据缺氧的轻重程度调节氧流量。 3 减少机体耗氧、减轻心脏负担 ,限制探视,安慰鼓励患者,帮助树立战胜疾病的信心,使患者情绪稳定,给予高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食,改善病人营养状况,少量多餐,避免过饱,勿用力大便,必要时使用缓泻
11、剂。 4 使用利尿剂的护理 使用氢氯噻嗪、呋塞米等排钾类利尿剂时,注意观察患者有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾的表现,利尿剂的使用应选择早晨或日间为宜,避免夜间排尿过频而影响病人的休息。,心律失常,梅毒 定义: 感染螺旋体引起的,以阴部糜烂,外发皮疹,筋骨疼痛,皮肤起核而溃烂,神情痴呆为主要表现的传染病。 临床表现 获得性显性梅毒 1.1 一期梅毒: 标志性临床特征是硬下疳(Chancre)。 好发部位为: 阴茎、龟头、冠状沟、包皮、尿道口;大小阴唇、阴蒂、宫颈;肛门、肛管等。也可见于唇、舌、乳房等处。 硬下疳特点为: 感染TP后760天出现,大多数,病人硬下疳为单发、无痛无痒、圆形或椭圆形、
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