哈尔滨医科大学-肿瘤外科学-外科病人的体液失调-文档资料.ppt
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1、正常的体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。,容量 浓度 成分,一、概况 二、体液代谢的失调 三、酸碱平衡的失调 四、临床处理的基本原则,本章主要内容,第一节 概论,体液的组成、成分和代偿机制,1. 机体构成,成年男性,成年女性,2. 体液比例,组织间液,功能性细胞外液:绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡,在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。 无功能性细胞外液:另有一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力,它们具有各自的功能,但在维持体液平衡方面的作用甚小。 包括结缔组织液和透细胞液(如脑脊液、关节液和消化液)。
2、 约占体重的12,占组织间液的10左右。 有些无功能性细胞外液的变化可以导致严重的水、电解质和酸碱平衡失调。最常见的就是胃肠消化液的大量丢失。,透细胞液(transcellular fluid),是由上皮细胞分泌的、分布在一些密闭的腔隙中的液体,是细胞外液极少的一部分。如关节液、腹腔液、脑脊液、消化液等。,细胞内液 细胞外液 组织间液 功能性细胞外液 无功能性细胞外液 血浆,体液细胞内液(功能性细胞外液无功能性细胞外液血浆),外伤 感染 烧伤,肠梗阻 呕吐 腹泄,经静脉 I.V.,经口 P.O.,3. 体液中的主要成分,细胞外液:Na+ Cl - Pr - HCO3- K+ 细胞内液:K+ H
3、PO42- Pr - Mg2+ HCO3- Na+,+ -,+ -,+ -,体液失衡体液量和或成分的明显变化,体液失衡,容量失调 浓度失调 成分失调,H+,Na+,Na+,Na+,水,水,K+ Ca+ Mg+ P,体液失衡体液量、成分的明显变化,4. 体液平衡的代偿机制, 渴感 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 体液缓冲系统, 渴感,血容量,渗透压,口渴中枢,饮水增加,血容量,渗透压,促进 抑制, 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统,血容量,血 压,渗透压,紧张疼痛,抗利尿激素,肾远曲小管,水重吸收,血容量,渗透压,血 压, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统,血容量,血 压,水
4、钠重吸收排氢排钾 醛固酮,血容量,血 压, 体液缓冲系统,酸碱平衡公式(H-H),HCO3 24mmol/L H2CO31.2mmol/L,H2CO3 H+ + HCO3-,酸碱失衡的类型,总结:第一节 概论,体液的主要成分 细胞内液:K+、HPO4-、Pr -、Mg+、HCO3-、Na+ 细胞外液:Na+、Cl -、 Pr -、 HCO3-、K+ 体液平衡的代偿机制 渗透压:下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 血容量:肾素-血管紧张素-醛固酮系统,第一节 思考题,成年男性体液大约占体重 。 血浆和组织间液分别占体重的 和 。 细胞外液Na+浓度大约是 mmol/L。 A:160 B:140 C
5、:120 D:10 体液平衡的主要代偿机制是什么? 成年女性体液比例低于男性的主要原因是什么? 无功能性细胞外液有 。 A:脑脊液 B:结缔组织液 C:胃液 D:泪液 体液的渗透压主要由细胞内的高K+调节的。(或) 细胞外液中HCO3和H2CO3的比例应该维持在 。,第二节 体液代谢的失调,水97%,K+ 140mmol/L Na+ 10mmol/L,K+ 4mmol/L Na+ 140mmol/L,一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水 Na+ 135145mmol/L 低渗性缺水 Na+ 145mmol/L,RBC in 0.9%NaCl,RBC in 1.0%NaCl,RBC in 0.7%N
6、aCl,水,钠,水,钠,钠,等渗性缺水,水、钠等比例丢失,高渗性缺水,失水多于失钠,低渗性缺水,失水少于失钠,水,钠,水,钠,水,钠,水,(一)等渗性缺水,又称急性缺水或混合性缺水。 外科病人最易发生的缺水类型。 细胞外液渗透压可保持正常。 细胞外液量减少。 细胞内液的量一般不发生变化。,K+ 140mmol/L Na+ 10mmol/L,K+ 4mmol/L Na+ 140mmol/L,K+ 140mmol/L Na+ 10mmol/L,K+ 4mmol/L Na+ 140mmol/L,正常,等渗性缺水,代偿机制:肾素血管紧张素醛固酮系统,肾入球小动脉压力下降 远曲小管液内Na+的减少 肾素
7、血管紧张素醛固酮系统兴奋 促进远曲小管对水、钠的再吸收 代偿性地降低细胞外液流失的速度,常见的病因,消化液的急性丧失,如肠外瘘、大量呕吐等; 体液丧失在感染区或软组织内,如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。,肠瘘 腹泻 肠梗阻,感染,烧伤,非特异性症状 低血容量和休克表现 缺水导致的其他问题,临床表现,病人恶心、厌食、乏力、少尿等,但不口渴。舌干燥,眼窝凹陷,皮肤干燥、松弛。 短期内体液丧失量达体重的5,即细胞外液的25,病人会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。 当体液继续丧失达体重的67时(相当于丧失细胞外液的3035),则有更严重的休克表现。 休克的微循环障碍必
8、然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚,因此常伴发代谢性酸中毒。如果病人丧失的体液主要为胃液,因有H+的大量丧失,则可伴发代谢性碱中毒。,诊 断,病史和临床表现: 病史中均有消化液或其他体液的大量丧失。 实验室检查: HB、RBC、HCT均增高。 血清Na+、Cl等一般无明显降低。 尿比重增高。 动脉血气分析可判别是否酸(碱)中毒。,治 疗,治疗原发病。 补充细胞外液 平衡盐溶液或等渗盐水 纠正其它水、电解质和酸碱失衡。,K+=4 K+=0 乳酸根=50 HCO3=50,如细胞外液的丧失量已达体重的5,需从静脉快速滴注上述溶液约3000ml。 对血容量不足表现不明显者,可给病人上述用量的l/22/
9、3。 此外还补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。 纠正其它电解质和酸碱平衡失调。,(二)低渗性缺水,慢性缺水继发性缺水 失钠多于缺水 细胞外液呈低渗状态,病 因,消化液持续性丢失,如反复呕吐、长期 胃肠减压引流或慢性肠梗阻,以致大量 钠随消化液而排出; 大创面的慢性渗液; 应用排钠利尿剂时,未注意补给钠盐; 等渗性缺水治疗时补充水分过多。,组织间液,透细胞液,消化液,饮水,呕吐 腹泻 肠梗阻,感染,烧伤,治疗不当,K+ 140mmol/L Na+ 10mmol/L,K+ 4mmol/L Na+ 140mmol/L,K+ 130mmol/L Na+ 8mmol/L,K+ 4mmol/L
10、Na+ 120mmol/L,代偿机制,细胞肿胀,细胞外液更为减少。 抗利尿激素系统 轻度低渗性缺水时,抗利尿激素的分泌减少,尿量排出增多,从而提高细胞外液的渗透压。 血容量显著不足,下丘脑-垂体-抗利尿激素系统兴奋,水再吸收增加,出现少尿。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,使肾减少排钠,增加Cl和水的再吸收。,临床表现,一般均无口渴感,常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。 可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱和昏迷等。 临床表现随缺钠程度而不同。,轻度缺钠 血钠浓度在135mmol/L以下, 病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少。 中度缺钠 血钠浓度在
11、130mmol/L以下, 除有上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速,血压不稳定或下降,脉压变小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒。尿量少,尿中几乎不含钠和氯。 重度缺钠 血钠浓度在120mmol/L以下, 病人神志不清,肌痉挛性抽痛,腱反射减弱或消失;出现木僵,甚至昏迷。常发生休克。,诊 断,病史和临床表现。 实验室检查: 尿液检查:尿比重常在1.010以下,尿Na+和Cl-常明显减少; 血钠测定:血钠浓度低于135mmol/L。浓度越低,病情越重; RBC、HB、HCT及血尿素氮值均有增高。,治 疗,处理致病原因。 纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。 优先纠正缺水、随后纠正低渗; 补液速度
12、先快后慢; 同时纠正伴随的其他体液失衡。,补钠量公式,需补充的钠量(mmol) =(血钠的正常值血钠测得值)体重0.2,体重0.2=细胞外液量 细胞外液Na血清Na(单位是mmol/L) 缺少的Na量=(细胞外液Na正常值细胞外液Na测得值) 细胞外液量 =(血钠的正常值血钠测得值)体重0.2,例:体重100Kg,低渗性缺水,(140-120)10020%=400 mmol,细胞内液40L,钠:10mmol/L,钠:140mmol/L,细胞外液20L,细胞外液10L ? 钠:120mmol/L,举例:女性病人,体重60kg,血钠130mmol/L。 (142-130) 600.2=144 补钠
13、量144mmol 以17mmol Na+相当于1g钠盐计算 23+35.5=58.5 100058.5=17.09 14417=8.5g 补氯化钠量约为8.5g。 当天先补1/2量,即4g,加日需量4.5g,共8.5g。输注0.9盐水1000ml即可完成。 此外还应补给日需液体量2000ml。 其余的一半钠,可在第二天补给。,(三)高渗性缺水,原发性缺水。 缺水多于缺钠 细胞外液渗透压升高 细胞内、外液量都减少,代偿机制,渴感 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 肾素-血管紧张素-醛固酮系统,病 因,摄人水分不够 食管癌致吞咽困难 重危病人的给水不足 经鼻胃管或空肠造口管给予高浓度肠内营养溶液等 水
14、分丧失过多 高热大量出汗(汗中含氯化钠0.25) 大面积烧伤暴露疗法 糖尿病未控制致大量尿液排出,临床表现,轻度 缺水量为体重的24。 除口渴外,无其他症状。 中度 缺水量为体重的46。 极度口渴。唇舌干燥,皮肤失去弹性;眼窝下陷。有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁不安。 重度 缺水量超过体重的6。 除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。,水、钠代谢紊乱,总结,一、等渗性缺水,病理生理:细胞外液量减少,渗透压正常。细胞内液量不变。 病因 消化液的急性丧失 体液丧失在感染区或软组织内 诊断:病史、临床表现、实验室检查(血钠氯、血液浓缩、尿比重) 治疗 消除病因,处理原发病 按症状和临床表
15、现估计缺水程度,平衡盐溶液或等渗盐水补充血容量。 如细胞外液丧失量已达体重的5,需静脉补液约3 000ml(按体重60kg计算),以恢复其血容量。 此外,还应补给日需要水量2000ml和氯化钠4.5g。 纠正其他体液紊乱,特别是低钾血症。,二、低渗性缺水,(慢性缺水、继发性缺水) 病理生理:细胞外液量减少、低渗,细胞内液增多 病因:胃肠道消化液持续性丢失,大创面的慢性渗液,应用排钠利尿剂时补钠不足,等渗性缺水治疗时补充水分过多。 根据缺钠程度,低渗性缺水可分为三度:轻度、中度、重度 诊断:病史、临床表现、实验室检查(尿液、血钠、血液浓缩) 治疗 消除病因,处理原发病 液体治疗 先补充晶体液,后
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