哈尔滨医科大学肿瘤外科学肠疾病-PPT文档.ppt
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1、肠 疾 病 一 解剖和生理 二 肠炎性疾病 1 肠结核 2 伤寒肠穿孔 3 Crohn病 4 急性出血性肠炎 三 肠梗阻*(重点) 四 肠系膜血管缺血性疾 病 五 短肠综合征 六 小肠肿瘤 七 先天性肠疾病 具 体 内 容 肠 疾 病 第一节 解剖生理 小肠解剖:小肠3-5.5m 十二指肠:25cm 空肠:2/5 回肠:3/5 肠 疾 病 空回肠区别点 肠 疾 病 小肠血运: 空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉 ,小肠的静脉分布与动脉相似,最后集 合成肠系膜上静脉,而与脾静脉汇合成 为门静脉,进入肝脏 小肠淋巴: 肠壁绒毛乳糜管肠系膜根淋巴肠系 膜上周围腹腔淋巴结乳糜池 小肠神经: 交感神经和
2、副交感神经 肠 疾 病 小肠生理: 小肠肠是食物消化和吸收的主要部位 小肠肠粘膜分泌:含有多种酶的碱性肠肠液;多种 胃肠激素如肠促胰泌素、肠高糖素、生长抑素 、肠抑胃肤、胃动素、胆囊收缩素、血管活性 肠多肤、胃泌素、脑啡肤、神经降压素等 免疫功能: 肠肠固有层层的浆细浆细 胞分泌IgA、IgM、IgE和IgG 等多种免疫球蛋白,主要是IgA,以分泌性 IgA(sIgA)出现现 肠 疾 病 肠 疾 病 一、肠结核 tuberculosis of intestine 二、伤寒肠穿孔 intestinal perforation due to typhoid fever 三、克罗恩病 Chrons
3、disease 四、急性出血性肠炎 actue hemorrhagic enteritis 第二节 肠炎性疾病 第三节第三节 肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病 (自学) 肠 疾 病 一、原因一、原因 1 1肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 (mescntric arterial ebolism(mescntric arterial ebolism) ) : 风心,细菌性心内膜炎伴房颤,主动脉粥 样硬化栓子的脱落。 2 2肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成 (mesenteric arterialthromlbosis)(mesenteric arterialthromlbosis
4、) : 在动脉硬化、粥样变基础上发生。 肠 疾 病 3 3肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成 (mesenteric venousthrombosis)(mesenteric venousthrombosis) : 继发于腹腔感染、肿瘤压迫、肝硬化等 4. 4.非肠系膜血管阻塞性缺血非肠系膜血管阻塞性缺血 (nonocclusivc mesenteric ischemia):(nonocclusivc mesenteric ischemia): 其肠系膜动、静脉并无阻塞。临床诱因如充血性 心力衰竭、急性心肌梗死、感染性休克、心脏等 大手术后,以及应用麦角等药物、大量利尿剂和 洋地黄中毒等
5、,与低血容量、低心排出量或肠系 膜血管收缩所致血流动力学改变有关。若原已存 在肠系膜上动脉硬化性狭窄病变,则尤易发生。 肠 疾 病 二临床表现和诊断二临床表现和诊断 根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围 以及病程进展的缓急有所不同,动脉又较 静脉阻塞急而严重。 急性肠系膜上动脉栓塞:是一种绞窄性、 动力性肠梗阻 有人认为剧烈腹痛+无明显的体征+酸中毒 称为肠系膜血管病变的三联征。 起病急骤,阵发性加剧腹痛+三血阳性( 呕吐物、便血、腹穿血性)。 肠 疾 病 1症状与体征分离:即症状重,体征轻 。 2晚期出现肠坏死,腹腔感染和腹膜炎 。 3休克征,T,P。 4血象很高,常达20.0109/L。
6、5有心血管病史可查。 6X线小肠、结肠胀气扩大,密度增高, 但气体不多,选择性腹腔造影可证实。 肠 疾 病 肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成: 1多见于老年人,有动脉硬化的病史 2病程发展较慢,先有肠系膜上动脉 缺血表现,即消化道吸收不良现象 3病情发展成血栓形成引起急性完全 阻塞时表现同(一) 肠 疾 病 肠系膜上静脉血栓形成:肠系膜上静脉血栓形成: 1症状发生缓慢,多有消化吸收障碍 等前驱症状。 2继而出现绞窄性肠梗阻表现:腹痛, 呕吐,腹胀和腹部压痛。 3腹穿血性,但呕血、便血不多见。 4发热和WBC。 肠 疾 病 三、治疗三、治疗 1急性栓塞在肠坏死前可以行栓子取 出术。 2动
7、脉血栓形成:肠系膜上动脉主 动脉搭桥术。 3静脉血栓形成及有肠坏死:肠切除。 术后应继续抗凝治疗。 肠 疾 病 四四. .非肠系膜血管阻塞性缺血非肠系膜血管阻塞性缺血 1. 1.临床表现与诊断临床表现与诊断: : 急性肠系膜上动脉阻塞极相似,但发病较缓 慢,剧烈腹痛逐渐加重; 待发展到肠梗死阶段,则出现严重腹痛、呕 血或血便,并出现腹膜炎体征。 选择性肠系膜上动脉造影:最具诊断价值, 显示其动脉近端正常,而远侧分支变细而光 滑。 肠 疾 病 2.2.治疗治疗 首先应纠正诱发因素:血细胞比容增高时应补 给晶体、胶体溶液或输注低分子右旋糖酐。 经选择性肠系膜上动脉插管注婴粟碱、妥拉苏 林等血管扩张
8、药物。 手术治疗:发生肠坏死时,术后可继续保留肠 系膜上动脉插管给药。 由于本病伴有致病诱因的严重器质性疾病, 且病人常年龄较大,故死亡率甚高. 肠 疾 病 第四节第四节 短 肠 综 合 征短 肠 综 合 征 short bowel syndrome (自学) 肠 疾 病 一一. .概念概念 是因小肠被广泛切除后,小肠吸收面积 不起导致的消化、吸收功能不良的临床 综合病征。 最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓 塞或血栓形成和crohn病行肠切除术所致 其主要临床表现为早期的腹泻和后期的 严重营养障碍。 肠 疾 病 二二. .病理生理病理生理 qq营养物质的吸收障碍:营养物质的吸收障碍: 食物的
9、消化、吸收过程几乎均在小肠内进行, 其中某些营养成分的吸收有其特定部位,例如 铁、钙主要在空肠吸收,而胆盐、胆固醇、维 生素B12等则是在回肠吸收。当该段小肠被切 除,则相应成分的营养物质的吸收就会受到明 显影响 qq残留小肠的长度:残留小肠的长度: 当50小肠被切除后可不出现短肠综合征。若 残留小肠100cm,则必定会产生不同程度的 消化、吸收功能不良。小肠越短,症状就越重 。 肠 疾 病 qq切除小肠的部位:切除小肠的部位: 切除回肠:后引起的营养障碍比切除空肠更明 显。 切除了回盲瓣: 回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重要的作用 ,既可延缓食糜进入结肠的速度,使其在小肠 内的消化、吸收更完
10、全,又能阻止结肠内细菌 的反流,保持小肠内的正常内环境,如同,则 功能障碍更严重。 肠 疾 病 qq残留小肠的代偿改变表现残留小肠的代偿改变表现 为小肠粘膜高度增生,绒毛变长、肥大,肠腺 陷凹加深,肠管增粗、延长,使吸收面积及吸 收能力增加。 食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。代偿期 约需1-2年,可望有半数病人完全得到代偿, 恢复饮食并维持正常营养状态。 肠 疾 病 三三. .临床表现临床表现 a)水样腹泻: 多数病人并不十分严重,少数病人每天 排出水量可达2.5-5.oL b)脱水、血容量下降、电解质紊乱及酸碱 平衡失调 c)营养不良症状: d) 包括体重减轻、疲乏、肌萎缩、贫血 和低清蛋
11、白血症等 肠 疾 病 d)胃酸分泌亢进: 短肠综合征者促胰液素、促胆囊收缩素及肠抑 胃素的分泌均减少,而幽门部胃泌素细胞有增 生现象,以致约40一50病人,消化功能进一 步恶化,并可能并发吻合口溃疡 e)胆囊结石: 由于胆盐吸收障碍,影响肠肝循环,胆汁中胆 盐浓度下降,加之上述肠激素分泌减少使胆囊 收缩变弱 f)钙、镁缺乏可使神经、肌肉兴奋性增强和手足 抽搐。 g)由于草酸盐在肠道吸收增加,尿中草酸盐过多 而易形成形成泌尿系结结石。长长期缺钙还钙还 可引起 骨质质疏松。长长期营营养不良,可恶恶化导导致多器官 功能衰竭。 肠 疾 病 四四. .治疗治疗 1. 1. 最初几天最初几天: 纠正严重腹
12、泻而导致的脱水、低血容量、电 解质紊乱及酸碱失调。根据生命体征(血压、 脉率、呼吸率)、动脉血气分析及血电解质 (钾、钠、氯、钙、镁及磷)测定结果,确定 静脉补充晶、胶体溶液量及电解质量。若有 代谢性酸中毒,应补充5碳酸氢钠溶液以 纠正之。 肠 疾 病 2. 2. 约约3535天后:天后: 1)待病人循环、呼吸等生命体征稳定后,则应尽 早开始全肠外营养(TNP)支持,以补充病人 所必需的营养物质。包括能量物质(葡萄糖、脂 肪乳剂)、蛋白质合成的原料(复方氨基酸溶液) 、各种电解质及维生素等。 2)肠动力抑制药物:为减少排便次数。如口服阿 片酊、可待因或洛哌丁胺等。口服消胆胺可消 除胆盐对结肠的
13、刺激,也能减轻腹泻 3)控制高胃酸分泌:可口服抗酸药和静脉用H2受 体阻滞剂如西咪替丁、雷尼替丁等。 肠 疾 病 3. 3. 病情渐趋稳定后病情渐趋稳定后 1) 开始经口摄食: 先以单纯的盐溶液或糖溶液,逐步增量。随肠 代谢的过程,可逐步过度到高碳水化合物、高 蛋白、低脂肪、低渣饮食。经口摄食所不足的 那一部分,仍需经肠外营养途径补充 2)对小肠功能的代偿具有显著促进作用特殊物质 : 如谷氨酰胺(glutamine)、短链脂肪酸、纤维素 、生长激素及胰岛素样生长因子等 肠 疾 病 中国肠外营养第一人中国肠外营养第一人 上海:周绮思 诊断:短肠综合征 意义:中国第一个靠人工合成营养液维持生 命的
14、短肠综合征病人,如今活满23年,依靠 静脉输液超过20吨 1992年产下一女,两破吉尼斯世界纪录 时间: 1986年2月14日 病因:怀孕期间,肠扭转导致全小肠和部分 结肠切除 肠 疾 病 4. 4.手术治疗手术治疗 1)小肠移植术 2) 是短肠综合征最彻底的治疗方法,但由于 移植术后严重的排斥反应至今尚难克服,因 此目前还无法广泛用于临床 2)小肠倒置术及结肠间置术 3) 均能延长食物通过肠道的时间,有一定的 实用价值,可根据病人的具体情况选择使用 。 尽量避免过多切除小肠,是预防本综合征发生 的关键。 肠 疾 病 肠 疾 病 第六节 小肠肿瘤 (自学) 类癌常发生于胃肠道,45%位于阑尾
15、类癌综合征 肠 疾 病 第七节 先天性肠疾病 肠闭锁 肠狭窄 先天性肠旋转不良 第三节第三节 肠 梗 阻肠 梗 阻 intestinal obstruction (重点) 肠 疾 病 肠 疾 病 定义: l 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道 (intestinal obstruction) l 常见 l 导致全身性生理上紊乱 内容六大块 病因和分类* 病理生理* 临床表现* 检查* 诊断(鉴别诊断) * 治疗* 肠 疾 病 (一)病因和分类 肠 疾 病 按肠梗阻发生的基本原因分类按肠梗阻发生的基本原因分类 1机械性肠梗阻(最常见): 由器质性病变导致肠腔的变小,使肠内容物通过障碍 三种情况:
16、 肠管腔堵塞:虫团、食积、结石 肠管受压:粘连带压迫、肠管嵌顿于 疝囊颈 肠管壁病变;肿瘤、套迭、炎症 2动力性肠梗阻: 由神经抑制或毒素作用所致, 包括:麻痹性、痉挛性肠梗阻 3血运性肠梗阻: 有肠系膜血管栓塞或血栓形成所致 肠 疾 病 按肠壁有无血运障碍分类按肠壁有无血运障碍分类 1.单纯性肠梗阻:肠内容通过受阻,肠管无血 运障碍。 2.绞窄性肠梗阻:指梗阻又伴有肠系膜血供障 碍。 按部位分按部位分 1高位梗阻: (空肠上段) 2低位梗阻梗阻:指回肠下段和结肠的梗阻。 肠 疾 病 根据梗阻的程度: 1.完全性肠梗阻 2.不完全性肠梗阻 按发展过程的快慢: 1.急性肠梗阻 2.慢性肠梗阻 其
17、他: 一段肠拌两端完全阻塞,如肠扭转、结肠 肿瘤等,则称闭拌性肠梗阻。结肠肿瘤引 起肠梗阻,由于其近端存在回盲瓣,也易 致闭拌性肠梗阻。 肠 疾 病 (二)病理生理变化 肠 疾 病 肠梗阻时全身性病理生肠梗阻时全身性病理生 理改变,主要由于肠膨胀理改变,主要由于肠膨胀 、液体的丧失、毒素吸收、液体的丧失、毒素吸收 、感染、感染 肠 疾 病 局部变化:局部变化:( (肠管方面肠管方面) ) 1梗阻以上肠蠕动增强,停止进食而失水,大 量呕吐丢失消化液。克服梗阻: 2梗阻以上部位积气、积液肠管扩张,梗阻 以下塌陷或积存少量粪便肠壁膨胀,肠壁 变薄、血运受阻血浆渗出。(慢性者肠壁 代偿性肥厚) 3绞窄
18、性肠梗阻则血浆和全血丢失。 4肠壁通透性增加,肠内容及细菌外渗腹膜 炎。 5结局:缺血,肠坏死、肠穿孔、腹膜炎。 肠 疾 病 肠膨胀: (1)原因:肠腔内液体和气体的郁积所致 。 积液主要胃肠道分泌液; 气体:70咽下空气,30由血液 弥散至肠腔碳水化合物经 细菌分解。 (2)肠膨胀: 肠壁血运、动力变化 腹压膈肌腹式呼 吸减弱 下腔V回流障碍 呼吸、循环 肠 疾 病 全身的变化:全身的变化: 1. 1. 体液丧失体液丧失 呕吐丢失胃肠液 低位时潴留肠腔 缺水血液浓缩 肠壁水肿、血浆渗出 酸减失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 碱性消化液丢失、Na K丢失 低容量和 缺O2 时酸性代谢产物 失水、
19、少尿肾排H、回吸收 NaHco3 肠 疾 病 水、电解质紊乱与酸碱失衡血容量减少水、电解质紊乱与酸碱失衡血容量减少 和血液浓缩和血液浓缩: : 不能进食及频繁呕吐,大量丢失胃肠道液,不能进食及频繁呕吐,大量丢失胃肠道液, 使水分及电解质大量丢失使水分及电解质大量丢失 肠管过度膨胀,影响肠壁静脉回流,使肠壁肠管过度膨胀,影响肠壁静脉回流,使肠壁 水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出 有肠绞窄存在,更丢失大量血液有肠绞窄存在,更丢失大量血液 缺水、少尿可引起严重的代谢性酸中毒缺水、少尿可引起严重的代谢性酸中毒 严重的缺钾可加重肠膨胀,并可引起肌严重的缺钾可加重肠膨胀,并
20、可引起肌 无力和心律失常。无力和心律失常。 肠 疾 病 2. .感染和毒血症 梗阻以上肠腔细菌数增加 肠壁血运障碍、细菌繁殖毒素 腹膜炎和毒血症腹膜炎和毒血症渗入腹腔 肠 疾 病 3. .休克 严重的缺水,血液浓缩,血容量减少,电解 质紊乱,酸碱平衡失调,细菌感染,中毒等 最终极性肾,循环,呼吸功能衰竭 4. .呼吸和循环功能障碍 膈肌抬高: 影响肺内气体交换 防碍下腔静脉回流 肠 疾 病 ( (三三) )临床表现临床表现 肠 疾 病 四大症状四大症状: : 肠梗阻的共同表现为:腹痛,腹胀, 呕吐,停止排便、排气。 痛吐胀闭痛吐胀闭 肠 疾 病 痛痛 1阵发性绞痛伴肠鸣,蠕动波见于机械性肠梗
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