围手术期处理修改1-精选文档.ppt
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1、术前准备,急症手术:需在最短时间内进行必要的准备,然后迅速实施 手术,如外伤性肠破裂;在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下,必须争分夺秒地进行紧急手术,以抢救病人生命。 限期手术:手术时间虽然可以选择,但有一定限度,不宜过久以延迟手术时机,应在尽可能短的时间内作好术前准备,如各种恶性肿瘤根除术。 择期手术:应在充分的术前准备后进行手术,如胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。,手术分类,心理准备,向患者解释病情、实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适; 向家属
2、解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计;,生理准备,一、为适应是生活改变的锻炼 练习床上大小便;正确咳嗽、咳痰避免术后不敢咳嗽所致的肺部感染;术前2周停止吸烟 二、输血、输液保持内环境稳定 纠正水、电解质、酸碱平衡失调和贫血;大中手术前应配血型和交叉试验、备血,及时处理术前已有感染灶 不与有感染存在的病人接触 有上呼吸道、手及手臂感染的医护人员禁入 手术室 严格控制手术参观人员数量、禁止闲杂人家自由出入手术室 严格遵循无菌原则,尽可能减少组织损伤。,三、预防感染,预防性应用抗生素指证,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术; 肠
3、道手术; 操作时间长、创面大的手术; 开放性创伤,创面已污染或有广泛软组织损伤,创伤至实施清创的间隔时间较长,或清创所需时间较长以及难以彻底清创者; 癌肿手术; 涉及大血管的手术; 需要置入人工制品的手术; 脏器移植术,四、胃肠道准备,成人术前12小时禁食,术前4小时禁水,以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎,必要时胃肠减压; 胃肠道手术者,术前12日开始进流食,对幽门梗阻病人,需进行洗胃;一般性手术,术前一日作肥皂水灌肠; 结肠或直肠手术,应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗,并于术前23天口服肠道制菌药,以减少术后并发感染的机会。,五、热量、蛋白质和维生素的供给,
4、术前准备、手术创伤及术后饮食限制可增加机体能耗,造成热量、蛋白质、维生素摄入不足而影响组织修复和创口愈合、削弱了机体抵抗能力 。 择期或限期手术病人应给予一点营养补充。,六、其它准备,术前一天检查并确定术前准备完善情况 术前保证良好睡眠,必要时给镇静药物 如体温升高且与疾病本身无关应暂停手术 女性患者月经期避免择期和限期手术 进入手术室钱排空膀胱,下腹部手术或预计手术时间较长术前置导尿管 胃肠道手术术前常规插胃管 有活动的义齿术前取下,防止麻醉手术过程中脱落误吸、误咽,特殊准备,一、营养不良和免疫功能异常 低蛋白状况引起组织水肿,影响愈合;营养不良的病人低抗力低下,容易并发感染; 择期手术如果
5、血浆清蛋白测定值在3035g/L,应补充富含蛋白质饮食予以纠正; 限期手术或血浆清蛋白低于30g/L,则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症;,二、高血压,病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下,可不必作特殊准备; 血压过高者,麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险,术前应选用合适的降压药物,使血压平稳在一定水平,但不要求降至正常后才手术; 对于原有高血压病史,进入手术室血压急骤升高的病人,应与麻醉医师共同处理,根据病情和手术性质,决择实施或延期手术。,三、心脏病的种类与手术耐受力,非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心
6、力衰竭者-耐受力良好; 冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-耐受力较差,必须作充分的术前准备; 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-极差,除急症抢救外,延期手术;,心脏病注意事项,a、长期使用低盐饮食和利尿药物,已有水和电解质失调的病人,术前应予纠正; b、伴有贫血的病人携氧能力差,对心肌供氧有影响,术前应少量多次输血矫正贫血; C、有心律失常者,如为偶发室性期外收缩,一般不需要特别处理;如有心房纤维颤动伴有HR达100次/分者,或确定为冠心病并出现心动过缓HR低于50次/分者,都应经有效的内科治疗,尽可能使心率控制在正常范围内;,d、急性心肌梗死病人发病后6个月内,不宜施行择期手术,6个月以
7、上且无心绞痛发作者,在良好的监护条件下施行手术; e、心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制34周后,再实行手术,心脏病注意事项,四、呼吸系统疾病,呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后即出现呼吸困难; 哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病; 吸烟、重度咳嗽、肥胖、胸部或上腹部大手术的病人,术前都应行胸片、心电图、血气分析和肺功能检查;,呼吸疾病注意事项,停止吸烟2周,鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽,以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物; 术前应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂,对阻塞性肺功能不全有较好作用,可增加肺活量;经常发作哮喘的病人,可口服地塞米松等药物,以减轻支气
8、管粘膜水肿;,呼吸疾病注意事项,痰液稠厚的病人,可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄,易于咳出;经常咳脓痰的病人,术前35日,就应使用抗生素,并指导病人作体位引流,促使脓性分泌物排出; 麻醉前给药量要适当,以免抑制呼吸,适量使用减少呼吸道分泌物类药物,以免增加痰粘稠度,造成排痰困难;,呼吸疾病注意事项,重度肺功能不全及并发感染者,必须采取积极措施,改善肺功能、控制感染后才能手术; 急性呼吸系感染者,如择期手术应推迟至治愈后12周;如系急症手术,需用抗生素并避免吸入麻醉;,五、肝脏疾病,肝功能Child-Pugh分级标准 级为56分,手术危险度小;级为79分,手术危险度中等;级为1015分,手术危险度
9、大。,肝脏疾病术前注意事项,完善必要检查,全面了解肝脏功能。 肝功能不全者及时保肝治疗,高糖高蛋白饮食,也可小量多次输新鲜血或白蛋白纠正贫血低蛋白血症;补充多种维生素。 轻度肝功能损害一般不影响手术耐受力。 中度肝功能损害经治疗后肝功恢复后可以手术。 重度肝功损害者应严格长期手术准备方能手术。 手术禁忌:肝功严重受损,且明显营养不良、腹水、黄疸及急性肝炎者。,肾功能损害程度的评价,肾功能损害,术前准备要点:最大限度改善肾功能; 轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术; 重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术,糖尿病(术前),控制血糖水平,纠正水、电解质代谢失调和酸中毒,改善营
10、养情况; 施行有感染可能的手术,术前应用抗生素; 控制血糖在5.611.2mmol/L; 如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药,术前应改用胰岛素皮下注射,每46小时一次;,糖尿病(术中与术后),手术应在当日尽早施行,以缩短术前禁食时间,避免发生酮症酸中毒; 取血作空腹血糖测定后,静滴5%葡萄糖溶液,取平时清晨胰岛素用量的1/32/3作皮下注射; 术中可按5:1的比例,在葡萄糖溶液中加入胰岛素;术后根据每46小时尿糖测定结果,确定胰岛素用量;,糖尿病,根据每46小时尿糖测定结果,确定胰岛素用量; 尿糖为+,用12U;+给8U;+给4U;+不用胰岛素; 如尿液酮体阳性,胰岛素剂量应增加4U; 如酮
11、症酸中毒,则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点,并防治低血钾;,各种不适的处理,常规医嘱,术后医嘱: 包括诊断、施行的手术、检测方法 和治疗措施。 例如:止痛、抗生素的应用、伤口 护理及静脉输液,各种管道、 插管、引流物、吸氧。,监护,一、生命体征: 包括T、P、BP、R、尿量、出入量。 中小手术情况稳定者每24小时检测一次 大手术或病情不稳者应3060分钟一次,至情况稳定。 病情不稳者可置ICU监护,至稳定。,监护,二、中心静脉压(CVP): 大手术或术中有休克、大出血者,术后监测CVP,了解液体平衡指导输液。 合并心肺功能异常者可行Swan-Ganz导管监测肺动脉压、肺毛细血管楔
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