基层卫生人员合理用药含非基药201508-精选文档.pptx
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1、1,1,1,基本药物的理念,1977年WHO首倡基本药物的理念,旨在针对广大病患者的药物选择应力求:公平可及、安全有效、合理用药。基 本药物因其价廉、物美,与低水平、广覆盖的医保政策接 轨,故而符合我国仍是发展中国家的基本国情。 我国自2009年首次发布国家基本药物目录,此后每3年更 新一次,且允许地方增补目录,体现与时俱进、因地制宜。 2009年版:307种 (西药/中成药、 205/102) 2012年版:520种 (西药/中成药、 317/203) 2015年版:512种 (西药/中成药/民族药、304/187/21) 合理用药是基层医疗卫生机构各级医师的职责!,2,2,2,基本药物的理
2、念:与时俱进,抗心绞痛药:2009版:硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝苯地平(常释剂) 2012版:2009版 + 地尔硫卓 2015版:同2009版(增硝苯地平缓释) 抗心衰药物:2009版:地高辛、西地兰 2012版:地高辛、西地兰 2015版:地高辛、西地兰 + 毒 K 口服降糖药:2009版:二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪 2012版:同2009版 + 格列美脲、阿卡波糖 2005版:同2009版 + 阿卡波糖、格列喹酮、罗格列酮 降压药:2009版:卡托普利、依那普利、尼群地平、硝普钠、酚妥拉明 硫酸镁、吲达帕胺、复方利血平、复方利血平氨苯喋啶(9种) 2012版:同2009版 + 缬沙坦
3、硝苯地平 氨氯地平 比索洛尔 哌唑嗪 14种 2015版:同2009版 + 缬沙坦 (10种),3,合理用药的循证医学观念,临床用药实践中应当允许有差异,但若是差异过大,其差异的合理性和措施的科学性将受到质疑。在过去的20年中,临床实践中存在着极大的、难以解释的差异。 20世纪80年代以来的有关研究表明,在所有的医疗保健行为中,有1/4-1/3的医疗措施是没有必要使用的(滥用), 同时还存在误用或者使用不足等问题。 美国新泽西州在应当使用-阻滞剂的心脏病患者中,使用者仅占21%。同样在美国,约1/2的普通感冒和 2/3的急性支气管炎患者接受了抗菌素治疗,此类滥用增加了副作用和产生耐药性机会,也
4、增加了经济负担。,4,4,2015国家基本药物目录,心血管系统用药 抗心绞痛药 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝苯地平 抗心律失常药美西律 普罗帕酮 普鲁卡因胺 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 胺碘酮 维拉帕米 抗心力衰竭药 地高辛 西地兰 毒 K 抗高血压药 卡托普利 依那普利 尼群地平 硝普钠 硫酸镁 酚妥那明 吲达帕胺 复方利血平 降压0号 缬沙坦 抗休克药 肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 间羟胺(阿拉明) 多巴胺 多巴酚丁胺 调血脂及抗动脉粥样硬化药 辛伐他汀,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,循环系统用药,抗心绞痛药物 硝酸酯类: 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 受体阻滞剂:美托
5、洛尔 钙通道阻滞剂:硝苯地平 氨氯地平 抗高血压药物 卡托普利 缬沙坦 吲达帕胺 美托洛尔 氨氯地平 尼群地平 降压0号 乌拉地尔 抗心律失常药物 美西律 心律平 可达龙 利多卡因 美托洛尔 维拉帕米 抗心力衰竭药物 速尿 地高辛 西地兰 毒K 美托洛尔 卡托普利 螺内酯 调血脂药物 辛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 力平脂,冠心病药物治疗分类,硝酸酯类药物 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 受体阻断剂 美托洛尔、普萘洛尔、阿罗洛尔、比索洛尔 钙通道阻滞剂 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓 ACE抑制剂 卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等 AT拮抗剂 缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦、
6、坎地沙坦等 抗血小板及抗凝剂 阿司匹林、氯吡格雷、华法令等 他汀类 洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、可定、普拉固等 其他 万爽力 辅酶Q10 潘南金 伊伐布雷定(降低窦率)等,3,常用硝酸脂药物及剂量,4,钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用,对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。 长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。 外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是常见的副作用,低血压也时有发生,其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。 非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显,要特别警惕。,5,临床常用钙拮抗剂,
7、6,受体阻滞剂,抑制心脏肾上腺素能受体从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压,以减少心肌耗氧量,可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。 只要无禁忌证,受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化,从较小剂量开始,逐渐增加剂量以能缓解症状,心率不低于50次/分为宜。,7,受体阻滞剂 (续),严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、 有明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用-受体阻滞剂。 外周血管疾病及严重抑郁者是应用-阻滞剂相对禁忌证。 慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性1受体阻滞剂。 没有固定狭窄的冠
8、状动脉痉挛造成的缺血,如变异性心 绞痛,不宜使用受体阻滞剂,而钙拮抗剂是首选药物。,8,12,12,12,12,12,12,12,常用受体阻滞剂,第一代 非选择性-阻滞剂 普萘洛尔(心得安) 10mg Tid 第二代 选择性-阻滞剂 (只阻断1受体) 美托洛尔 阿替洛尔(氨酰心安)比索洛尔(康可) 第三代 非选择性-阻滞剂,选择性1阻滞剂 拉贝洛尔:柳胺苄心定 100mg Bid-Tid 尤其适用 于妊娠高血压 阿罗洛尔:阿尔马尔 10mg Bid 卡维地洛:达利全、金络 12.5mg Bid,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),ACEI能竞争性地阻断AngI 转化为AngII,从而降低循环和
9、局部的AngII水平;ACEI可增高缓激肽的水平,增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素(前列环素和前列腺素E)的释放; ACEI有抗增生作用(减轻血管和心脏的肥厚以及细胞外基质的增生),还可以减轻心肌梗死后的心室重构; 所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益,但低危患者获益可能较小;,10,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),在稳定型心绞痛患者的治疗中,ACEI最有益于治疗心肌梗死后左室功能不全,对于高血压、2型糖尿病或慢性肾脏病患者左心室功能正常也应使用ACEI; 不能耐受ACEI者,应用血管紧张素受体阻滞剂替代。 对于血管性水肿、ACEl过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌证。,1
10、1,15,15,15,15,15,15,15,临床常用ACEI类药物,卡托普利:开博通、巯甲丙脯酸 12.5mg Bid-Tid 依那普利:依苏、悦宁定、恩那普利 5mg Bid 贝那普利:洛汀新、苯那普利 10mg Qd 雷米普利:瑞泰、瑞素坦 5mg Qd 福辛普利:蒙诺、磷诺普利 10mg Qd 培哚普利:雅施达、倍多普利 4mg Qd 赖诺普利:捷赐瑞、利压定 10mg Qd,16,16,16,16,16,16,16,16,Ang受体拮抗剂(ARB),氯沙坦:科素亚、芦沙坦 50mg Qd 缬沙坦:代文、平欣、缬克 80mg Qd 厄贝沙坦:安搏维、吉加 150mg Qd 替米沙坦:美
11、卡素、特米沙坦 80mg Qd 奥美沙坦:傲坦 20mg Qd 坎地沙坦:4mg Qd,17,17,17,17,17,17,17,17,17,17,17,降压药物分类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿剂 受体阻滞剂 1阻滞剂:哌唑嗪、坦洛新(哈乐)、高特灵 固定剂量复方制剂:海捷亚、复代文、倍博特(代文+ 氨氯地平)、复降片、降压0号、珍菊降压片,18,18,18,18,18,18,18,依据EBM优选降压药物,预防脑卒中:ARB优于阻滞剂、 CCB优于利尿剂和阻滞剂 预防心衰:利尿剂缓解症状,ACEI/ARB改善预后 延缓肾功能不全: A
12、CEI/ARB优于其他类 改善左心室肥厚: ACEI/ARB优于阻滞剂 冠心病、心梗后:优选阻滞剂,19,19,19,19,19,19,19,临床常用各类复方降压制剂,1、复方降压片(利血平肼苯达嗪氢氯噻嗪) 2、复方罗布麻片(胍乙啶双肼苯达嗪氢氯噻嗪) 3、珍菊降压片(可乐定氢氯噻嗪;芦丁 珍珠层粉 野菊花) 4、110降压片(可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪) 5、北京降压0号(利血平肼苯达嗪氢氯噻嗪氨苯喋啶) 6、复方卡托普利片(卡托普利+氢氯噻嗪) 7、科素亚与海捷亚(氯沙坦+氢氯噻嗪) 8、安搏维与安搏诺(厄贝沙坦+氢氯噻嗪) 9、代文与复代文(缬沙坦+氢氯噻嗪) 10、尼群洛尔 (尼群地平+
13、阿替洛尔) 11、倍博特 (缬沙坦+氨氯地平) 12、马来酸依那普利叶酸片(依那普利+叶酸) 13、多达一 (氨氯地平+阿托伐他汀),调脂治疗,脂代谢紊乱(三高之一)是冠心病的重要危险因素,冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱; 调脂治疗的首要目标是LDL-C,冠心病患者应接受积极降低LDL-C的治疗; TG与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病、肥 胖、高血压、高LDL-C和低HDL-C )有关,目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能降低初发或复发冠心病事件的风险。,17,他汀类药物,他汀类药物能有效降低TC和LDL-C,降低心血管事件和 病死率; 他汀类药物治疗还有延缓斑块进展甚或缩小斑块,使
14、 斑块稳定和抗炎等有益作用; 只要无禁忌证,无论血脂水平如何,稳定性CAD患者均 应给予他汀治疗。有研究认为,LDL-C1.8mmol/L 或者LDL-C 下降50%方可能稳定或缩小斑块; 降脂时,应监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时 发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。,18,他汀类药物降低LDL-C水平30-40所需剂量,19,其他调脂药物,贝特类: 非诺贝特 (片剂0.1g,3次/d;微粒化胶囊0.2g qd) 苯扎贝特 0.2g, 3次/d; 吉非贝齐 0.6g,2次/d。 烟酸类:乐脂平 0.25,Tid 胆酸螯合剂: 因其副作用大,临床渐少用。 考来烯胺:消胆胺(每日416g,Ti
15、d)降脂树脂号 考来替泊:降胆宁(每日520g,Tid)降脂树脂号 胆固醇吸收抑制剂: 依折麦布(ezetimibe), 10mg/d 其他调脂药:普罗布考、-3脂肪酸(多烯康、鱼油),20,代谢性药物,曲美他嗪(trimetazidine) 部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化, 促进葡萄糖氧化, 利用有限的氧产生更多的ATP,增加心脏收缩功能;减少缺血再灌注时细胞内离子改变,减少酸中毒, 减少钙离子过载, 达到优化线粒体能量代谢、保护心肌细胞,缓解心肌缺血和心绞痛的作用。可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用,常用剂量为60mg/d,分 3次口服。 辅酶Q10,21,25,25,25,25,25,2
16、5,25,25,抗心力衰竭药物,1、利尿剂 2、洋地黄 3、血管紧张素转换酶抑制剂(ACE抑制剂) 4、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 5、受体阻滞剂 6、肼苯哒嗪和二硝酸异山梨醇酯 7、钙拮抗剂(长效制剂) 8、静脉环腺苷酸依赖性正性肌力药(米力农) 9、抗凝及抗血小板药物,26,26,26,26,26,26,26,26,使用抗心衰药物注意点,1、有体液储留病人使用利尿剂。 2、所有病人使用血管紧张素转换酶抑制剂,除非禁忌症。 3、所有病情稳定病人使用受体阻滞剂,除非有禁忌症。 病人应当没有或很少体液储留并且在近期不需要使用 静脉正性肌力药物。 4、有症状的心力衰竭病人使用洋地黄,除非有禁忌
17、症。 5、停止使用可能给病人的临床状况带来不良影响的药物 (例如非甾体类抗炎药,大多数抗心律失常药和大多数 钙拮抗剂),27,27,27,27,27,27,27,27,27,抗心律失常药物,抗心律失常药分类 类: a类:奎尼丁、普鲁卡因胺、安他心 b类:利多卡因、美西律、苯妥因钠 c类:普罗帕酮、莫雷西嗪 类:受体阻滞剂:美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔 类: 胺碘酮、索他洛尔(施太可)、溴苄胺 类: 维拉帕米(异搏定)、地尔硫卓(合心爽) 抗心律失常国家基本药物目录(2015) 美西律 普罗帕酮 普鲁卡因胺 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 胺碘酮 维拉帕米,28,28,28,28,28,28,28
18、,临床常用抗心律失常药物,美西律: 慢心律 室性 50mg/片 150mg q8h 普罗帕酮: 心律平 广谱 50mg/片 150mg q8h 美托洛尔: 乐克 广谱 25-50mg/片 25mg bid 胺碘酮: 可达龙 广谱 200mg/片 200mg q8h 维拉帕米:异搏定 房性 40mg/片 40mg q8h 地尔硫卓:合心爽 房性 30mg/片 30mg q8h 受体阻滞剂是目前循证证据最充分的抗心律失常药物, 具有抗心律失常、抗心肌缺血、改善心功能的作用,研究 证实其唯一能降低总体、心血管、猝死、心衰恶化死亡率。,29,29,29,29,29,29,29,抗心律失常药物的副作用,
19、1)致心律失常作用 2)长期使用增加死亡率(CAST研究) 目前认为,选用抗心律失常药物时,不仅要考虑心 律失常的类型,更须注意基础心脏病的种类及心功能 状况。否则虽控制了心律失常却可能使死亡率增加。 临床上十分常见的早搏,无论是房早还是室早,若 无器质性心脏病,只要其无明确的症状,均无须使用 抗心律失常药物。若因症状明显不得不用,可以先用 受体阻滞剂,视情况选择美西律或者心律平。,30,30,2015国家基本药物目录,呼吸系统用药: 一、祛痰药 溴己新(必嗽平)、氨溴索(沐舒坦)、羧甲司坦(贝莱) 二、镇咳药 喷托维林(咳必清)、复方甘草 三、平喘药 沙丁胺醇(舒喘灵)、氨茶碱、茶碱,31,
20、31,31,31,止咳化痰药物,化痰药物: 溴己新(必嗽平)、氨溴索(沐舒坦)、羧甲司坦(贝莱、羧甲半胱胺酸)氯化胺、糜蛋白酶、乙酰半胱胺酸(痰易净、富露施)稀化粘素、克洛己新干悬剂、愈创木酚磺酸钾口服液 镇咳药物: 喷托维林(咳必清)、复方甘草、可待因、右美沙芬 复方甲氧那明胶囊(阿斯美、含氨茶碱)、喷托维林氯化胺片,31,32,32,32,32,哮喘的药物治疗,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。 控制药物:需要长期每天使用,通过抗炎作用维持哮喘临床控制,包括吸入糖皮质激素(简称激素)、全身用激素、抗白三烯类药物、长效2受体激动药(LABA),茶碱类等。代表性药物为激素,是控制气道炎
21、症最有效药物,吸入糖皮质激素是长期治疗哮喘首选药物。 缓解药物:按需使用。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,包括速效吸入2受体激动药、全身用激素、吸入性抗胆碱药、短效茶碱类及短效口服2-受体激动药等。,32,33,33,33,33,33,哮喘的药物治疗: 激素,激素最有效地控制气道炎症,可吸入、口服、静脉用药。 吸入给药: 吸入为首选途径,是长期治疗哮喘的首选药物。 临床上常用吸入激素有倍氯米松、布地奈德、氟替松等。 布地奈德:普米克(气雾剂)、普米克令舒(混悬液)普米克都保(粉剂) 口服给药:适用于轻中度哮喘发作、慢性持续哮喘大剂量吸 入激素联合治疗无效的患者和静脉应用激素治疗
22、后的序贯 治疗。常用药为强的松、强的松龙、甲强龙,清晨顿服, 推荐剂量强的松龙30-50mg/d,应用5-10天。 静脉给药:用于严重哮喘发作,琥珀酸氢考400-1000mg/d, 或甲强龙80-160mg/d,应用3-5天。,34,34,34,34,34,哮喘的药物治疗:2激动剂,有短效(维持46小时)与长效(维持12小时)之分: 一、短效(简称SABA) 沙丁胺醇(舒喘灵)和特布他林(博利康尼、喘康速) 吸入给药:通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是 缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性 哮喘。应按需间歇使用,不宜长期、单一、过量应用。 口服给药:如沙丁胺醇、特布他林、班
23、布特罗、丙卡特罗 1530分钟起效,维持46小时。班布特罗体内转化为特布他林,35,35,35,35,哮喘的药物治疗:2激动剂,二、长效(简称LABA) 沙美特罗(强力安喘通)和 福莫特罗(奥克斯都保) 沙美特罗吸入后30分钟起效,作用维持12h以上。福莫特罗吸入35分钟起效,维持12h以上。福莫特罗起效快,可用于哮喘急性发作。目前推荐吸入激素和LABA联合应用,如布地奈德福莫特罗粉吸入剂、沙美特罗替卡松粉吸入剂,用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。 沙美特罗替卡松粉吸入剂:舒利迭 布地奈德-福莫特罗粉吸入剂:信必可、信必可都保 布地奈德:普米克(气雾剂)、普米克令舒(混悬液) 普米克都保(粉
24、吸剂)、雷诺考特(鼻喷雾剂),35,36,36,36,36,36,哮喘的药物治疗:抗白三烯类,抗白三烯类药物是除了吸入激素外唯一可单独 应用的长期控制药,可作为轻度哮喘的替代治疗和中重度哮喘 的联合治疗用药。该类药可减轻哮喘症状,改善肺功能, 减少哮喘的恶化,但不能取代激素。但作为联合治疗中 的一种药物,可减少中度至重度哮喘患者每天吸入激素 的剂量。 临床常用:孟鲁司特 10mg/d qd (顺尔宁) 异丁司特 10mg/d bid 扎鲁司特 20mg/d bid,37,37,37,37,37,哮喘的药物治疗:茶碱类,具有舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作 用。作为症状缓解药,尽管在治
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