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1、1,生老病死是人生自然发展的规律,死亡是人生旅途的终点站,尽管临终前尽到了最大努力,死亡仍然是不可避免的。,2,各扇门都可以被关闭,只有死亡之门例外。 意大利谚语 Every door may be shut but deaths door. Italian Proverb,3,生如夏花之烂漫,死如秋叶之静美 泰戈尔,4,濒死(dying) 即临终,指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后,虽然意识清醒,但病情加速变化,各种迹象显示生命即将终结。 死亡(death) 传统的死亡概念是指心肺功能的停止。美国布莱克(BLACK)法律辞典将死亡定义为:“血液循环全部停止及由此导致的呼吸,脉搏等身体重要作用
2、的终止。” 死亡的社会本质定义:死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。,5,濒死及死亡的定义,濒死(Dying) 临近死亡的阶段,是临终的一种状态。临终阶段的病人是在接受治疗性(curative)或姑息性(palliative)治疗后,虽然意识清醒,但病情加速变化,各种迹象显示生命即将终结。,6,死亡(death),中国辞海 心跳、呼吸的停止作为死亡的标准。 布雷克法律字典 生命的永息,生存的灭失,血液循环的停止,呼吸、脉搏的终止。,7,传统的死亡标准,所谓传统的死亡标准就是指心肺死亡标准。 “心死” “肺死” “心、肺死”,8,将心跳、呼吸停止作为判断死亡的标准已沿袭了数千年,但是随着
3、医学科学的发展使传统的死亡标准受到了冲击。 1967年人类历史上第一例心脏移植手术在南非获得成功,心死不等于人死 只要大脑功能保持着完整性, 一切生命活动都有恢复的可能,脑死亡标准,9,传统标准的问题,心脏移植技术日益成熟: 自1967年,南非外科医生Banard首次行心脏移植术以来,到2002年底,全世界进行了66559例心脏移植手术。这些人的心脏已经不在了,可他们都活着。,10,确立脑死亡作为死亡标准的社会意义和价值在于: 1.减少医疗资源的浪费,减少患者家属与社会的治疗压力。 2.为器官移植开辟广泛的前景。 3.减轻了患者家属等待和无望的痛苦,让患者“死”得有尊严。,对脑死亡标准的伦理分
4、析,11,国外的脑死亡标准 美国哈佛医学院的标准,1968年,在世界第22次医学大会上,美国哈佛医学院特设委员会发表报告,提出了新的死亡概念,即死亡是不可逆转的脑死亡,其诊断标准有四点: 无感受性和反应性:对刺激完全无反应即使剧痛刺激也不能引出反应。 无运动、无呼吸:观察1小时撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸。 无反射:瞳孔散大、固定,对光反射消失;无吞咽反射;无角膜反射;无咽发射和无跟踺反射。 脑电图消失(E.E.G disappeared),12,这四条标准24小时内反复多次检查后结果无明显变化,并应当排除两个例外即体温过低(32.2)和刚服过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂的患者等,以上
5、结果才有意义。,脑成为判定死亡的靶器官,13,对环境失去一切反应,完全无反射和肌肉活动 停止自主呼吸 动脉压下降 脑电图平直,国外的脑死亡标准WHO,14,我国的脑死亡标准(草案),枕骨大孔以上全脑死亡作为脑死亡的标准: 自主呼吸停止,需要不停地进行人工呼吸。 不可逆性深昏迷。 脑干神经反射消失。 脑电图呈平直线。 脑血液循环完全停止。 脑死亡的诊断必须持续12小时以上。,15,濒死期(agonal stage) 又称临终期。是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱,逐渐趋向停止的时期。 临床死亡期(clinical death stage) 临床死亡是临床上判断死亡的标准,此期中枢神经系统的抑制
6、过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位,延髓处于极度抑制状态。 生物学死亡期(biological death stage) 是指全身器官,组织,细胞生命活动停止,也称细胞死亡(cellular death)。,死亡过程的分期,16,生物学死亡期,尸冷(algor mortis)是死亡后因体内产热停止,散热继续,尸体温度逐渐下降称尸冷。 尸斑(livor mortis)死亡后由于血液循环停止,由于地心引力的作用,血液向身体的支持部位坠积,皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。,直肠温度,周围环境 衣着 个体差异 死因,17,鲜红色:CO中毒 氢氰酸中毒 红色:冻死 灰褐色:氯化钾或亚硝酸盐中毒 暗绿色:硫
7、化氨中毒,18,生物学死亡期,尸僵(rigor mortis)尸体肌肉僵硬,关节固定称为尸僵。 尸体腐败(postmortem decomposition)死亡后机体组织的蛋白质,脂肪和碳水化合物因腐败细菌作用而分解的过程称为尸体腐败。,19,20,21,人追求的目标 优生、优育、优活、优死 优死 对死亡不恐惧,不孤独,没有痛苦和遗憾,身体完整,清洁整齐,在浓厚亲情友爱氛围中告别人间 临终护理是实现优死的良好形式,22,临终关怀的兴起和发展,Hospice 收容所、救济院,为僧侣所设;由宗教团体管理的旅客之家; 在阿尔卑斯山一带,提供隐蔽及招待来往旅客的地方。,23,第二节临终关怀的概念和意义
8、,临终关怀(hospice care) 又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等。临终关怀是指由社会各层次(护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等)组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。 其目的在于使临终患者的生命质量得以提高,能够无痛苦、舒适地走完人生的最后旅途,并使家属的身心得到维护和增强。,24,美国:能存活6个月以内 日本:住院治疗到死亡平均17.5天。 中国:无具体时间限制,1、临终时限,25,古代: 在西方,中世纪时,在英国威林附近设立了圣约翰慈善院,成为近代救济院的开始。1600年,法国传教士在巴黎成立了“慈善修女
9、会”,作为一种宗教上的慈善道德事业,这显露出现代临终关怀的雏形。,2、兴起和发展,26,在中国,两千多年前就出现了专门的养老场所,到唐朝基本形成了比较完整的养老制度。如唐代的“悲田院”,宋代的“福田院”,元朝的“济众院”、明朝的“养济院”、清朝的“普济堂”等。,2、兴起和发展,27,现代:现代临终关怀创始人西塞莉桑德斯(Cicely Saunders)是一名护士和社会工作者。 桑德斯于1967年在英国伦敦东南的希登汉创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关怀院” 点燃了世界临终关怀运动的灯塔 1988年7月我国天津医学院在美籍华人黄天中博士的资助下,成立了第一个临终关怀研究中心,标志着中国开始了
10、临终关怀的研究与实践。 1988年10月上海诞生了第一家临终关怀医院南汇护理院。 1992年,李伟在北京创立了松堂临终关怀医院. 社会沃母理论,2、兴起和发展,28,松堂医院的李伟院长和临终老人,29,30,31,对于临终期世界各国医学专家将其定为六个月。松堂医院经过研究发现:平均临终期为280天,接近10个月。人生命有两极:出生和死亡,婴儿需要在子宫内十个月,与围产期所得到的所有呵护一样,临终病人在十个月的围终期里同样需要一个类似的社会环境,由全社会为其创造一个温暖、舒适的氛围,为其提供全部的爱与呵护,在他们需要帮助的时候,社会成员就会伸出爱心之手。医生为他们减轻肉体的痛苦,人们照顾着他们的
11、生活情感,志愿者的爱贯穿着临终时期的整个过程。在这博爱的环境里,他们的生命发展的最后阶段延续了生命的尊严,舒适安详而无遗憾地结束自己的生命。这就是临终者需要的“社会沃母”。,临终关怀,让生命含笑逝去,社会沃母理论,32,“社会沃母”原则 (society womb),社会沃母是一种社会创造的爱的氛围; 使临终者在生命的最后阶段能够享受到胎儿在生理沃母中所能享受到的那种温暖的爱。,33,临终关怀的伦理,人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样,留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。 莎士比亚 More are mens ends marked than t
12、heir lives before: Thesetting sun, and music at the close, as the last of sweets, issweetest last, writ in remembrance more than things longpast. Shakespeare,34,理念 以治愈为主的治疗(cure) 转向以对症为主的照料(care) ; 从单纯延长生命的观点转向提高病人生命质量的观点; 强调尊重临终病人的尊严及权利; 注重对临终病人家属提供心理支持。,3、组织形式和理念,35,36,生理反应: -肌张力丧失:希氏面容 -胃肠蠕动逐渐减弱
13、-呼吸功能减退 -感知觉.意识改变:听觉最后消失 -疼痛:疼痛面容 -临近死亡体征:各种反射逐渐消失,肌张力减退、丧失,脉搏快而弱,血压降低,呼吸急促、呼吸困难、出现潮式呼吸,皮肤湿冷。,五、临终病人生理反应和护理,37,维持良好、舒适的体位,协助病人定时翻身,更换体位,避免局部皮肤长期受压,促进血液循环。 加强皮肤护理,预防压疮发生 重视口腔护理,舒适护理,38,三、临终病人的生理护理 (二)护理措施 2减轻感、知觉改变的影响:提供合适的环境。提供单房,将眼睑闭合,涂眼膏,湿纱布覆盖。多用语言和触觉与病人保持联系。不在床旁讨论病情或失声痛哭,并劝告家属节哀。 3改善呼吸功能:保持室内空气新鲜
14、,定时通风换气。 4改善循环功能: 5增进食欲,改善营养。,39,临终患者的心理变化及护理,40,健康,疾病稳定,震惊与否认,更加自立成长,愤 怒,为什么是我?!,讨价还价,不错,是我,但是,忧 郁,是的,就是我。,接 受,我已经准备好了。,1,4,2,3,5,诊断出绝症,寂寞,内在罪恶感,逐渐了解真实后果,临终病人的心理历程,不可能是我!你们弄错了!,41,病人感到震惊,否认自己患不治之症,42,病人仍报有希望,配合治疗与护理,43,病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应,44,病人接受即将面临死亡的事实,情感平静,45,否认期-抵御严重精神创伤的一种自我保护 愤怒期-一种有益健康的
15、适应性反应 协议期-抱有希望的个人妥协行为 忧郁期-忧郁和悲伤是临终病人的失落期 接受期-临终病人的心理平稳期 在实际工作中,护理人员要的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者,真正体现出珍重生命质量,使患者感到舒适并获得支持和力量。,(二)护理,46,否认期 真诚的态度 语言交流 非语言交流,47,(二)护理措施 2愤怒期:情绪激动、易生气、激怒。对他人怨恨、嫉妒。抱怨、挑剔、斥责家属和护士及工作人员。 1)理解病人,加以安抚、疏导,不计较、不宜回避,让病人表达其愤怒,宣泄内心不快。 2)多陪伴,治疗、护理、交谈等场合保护其自尊。,48,愤怒期,认真倾听 防止意外 指导家属,49,(二)
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