基础护理学第八章生命体征的评估与护理-PPT课件.ppt
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1、81,课程内容,第一节 体温的评估与护理 第二节 脉搏的评估与护理 第三节 血压的评估与护理 第四节 呼吸的评估与护理,82,生命体征 (vital signs),体温 (temperature) 脉搏 (pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure),83,第一节 体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化 二、体温评估 三、体温的测量,84,第一节 体温的评估和护理,体温(body temperature) 又称体核温度,是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点:稳定;较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点:稳定性差;低于体核温度,85,一、正
2、常体温及生理变化,体温的形成 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 产热与散热 体温的调节 体温的生理变化,86,产热与散热,产热过程 化学方式产热 (1)成年人以战栗产热为主 (2)非战栗产热对新生儿尤为重要 产热部位:肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节,87,产热与散热,散热过程 物理方式散热 散热器官: (1)皮肤:主要散热器官,总散热量70% (2)呼吸: 29% (3)排泄(尿、粪):1%,88,产热与散热,散热方式 辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时,机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时,蒸发就成为人体
3、唯一的散热形式,89,体温调节,自主性体温调节 行为调节,810,自主性体温调节,温度感受器 外周温度感受器 (1)热感受器 (2)冷感受器 中枢温度感受器 (1)热敏神经元 (2)冷敏神经元,体温调节中枢 下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位,811,行为调节,是人类有意识的行为活动 通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的 以自主性体温调节为基础,是对自主性体温调节的补充,812,体温的生理变化,换算公式: 9/532 (32)5/9,813,体温的生理变化,昼夜 周期性波动,清晨26时最低,午后16时最高 年龄 儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体
4、温低于青、壮年 新生儿,尤其是早产儿 ,易受环境温度的影响而变化,814,体温的生理变化,性别 女性稍高于男性 女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动,即排卵后体温升高 肌肉活动 剧烈活动可增加产热 药物 其它,815,二、体温评估1,体温过高(hyperthermia,发热) 任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高,超过正常范围,称体温过高 原因 (1)感染性 (2)非感染性,816,二、体温评估1,发热的判断,817,二、体温评估1,发热过程: 体温上升期 高热持续期 退热期 常见热型:,818,体温上升期,特点:产热 散热
5、表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战 方式 骤升:数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 渐升:逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等,819,高热持续期,特点: 产热和散热在较高水平趋于平衡 表现: 面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,820,退热期,特点:散热 产热 表现:大量出汗、皮肤潮湿 方式 骤退:数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克 渐退:数天内降至正常,821,常见热型,稽留热(constant fever) 定义:体温持续在3940,达数天或数周,24小时波动范围不超过1 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,822,常见热型,弛
6、张热 (remittent fever) 定义:体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、化脓性疾病,823,常见热型,间歇热 (intermittent fever) 定义:体温骤然升高至39以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作,即高热期和无热期交替出现 见于疟疾,824,常见热型,不规则热(irregular fever) 定义:发热无一定规则,且持续时间不定 见于流行性感冒、癌性发热,825,二、体温评估1,体温过高的护理措施: 降温方法:物理降温,包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温 加强病情观察
7、:生命体征;伴随症状;原因及诱因;治疗效果;出入量、体重 补充营养和水份:流质或半流质(高热量、高蛋白、高维生素、易消化);多饮水,每日3000 ml,826,二、体温评估1,体温过高的护理措施: 促进患者舒适休息 (1)高热者绝对卧床休息;低热者适当休息 (2)口腔护理:晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 (3)皮肤护理:保持皮肤清洁,及时更换衣服、床单,防止压疮等 (4)室温适宜,环境安静,空气流通,827,二、体温评估1,体温过高的护理措施: 心理护理 (1)体温上升期:了解心理反应,给予精神安慰 (2)高热持续期:解除身心不适,满足合理要求 (3)退热期:清洁卫生,补充营养,828,二
8、、体温评估2,体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia) 体温低于35称为体温不升 原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损,829,二、体温评估2,临床分度 轻度:3235(89.695.0F) 中度:3032(86.089.6F) 重度:30(86.0F) 瞳孔散大,对光反射消失 致死温度:2325(73.477.0F),830,二、体温评估2,临床表现 发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,831,二、体温评估2,体温过低的护理措施 环境温度 2224 保暖措施 提高机体体温 加强监测 生命体征 病因治疗 积极宣教,832,三
9、、体温的测量,体温计的种类与构造 水银体温计(mercury thermometer) (1) 口表、肛表、腋表 (2) 摄氏体温计和华氏体温计,833,三、体温的测量,体温计的种类与构造 电子体温计(electronic thermometer) (1)采用电子感温探头测量体温,测得的温度值直接由数字显示 (2)医院用电子体温计 (3)个人用电子体温计,834,三、体温的测量,体温计的种类与构造 可弃式体温计 (disposable thermometer) (1)单次使用 (2)其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片,点状薄片随机体的温度而变色,显示所测温度,835,三、体温的测量,体温计
10、的种类与构造 感温胶片(temperature sensitive tape) (1)对体温敏感的胶片,可置于前额或腹部,根据胶片颜色的改变知晓体温的变化,不能显示其具体的体温数值,只能用于判断体温是否在正常范围 (2)适用于小儿,836,三、体温的测量,体温计的种类与构造 远红外线测温仪 (1)利用远红外线的感应功能,快速测试人体体温 (2)常用于人群聚集处,又需快速检测体温 报警体温计 (1)一种能够连续监测患者温度的器械 (2)一般用于危重者,837,三、体温的测量,体温计的消毒 目的:防止交叉感染 时间:体温计测量体温后 方法:水银体温计消毒法 电子体温计消毒法,838,三、体温的测量
11、,体温计的检查 目的:保证体温计的准确性 时间:使用新体温计前,定期消毒体温计后 方法:体温计甩在35以下,同一时间放入已测好的40以下水中,3分钟后检视,若误差0.2或玻璃管有裂缝,不能使用,839,三、体温的测量,体温测量的方法 【目的】 判断体温有无异常 动态监测体温变化,分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据,840,三、体温的测量,体温测量的方法 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备,841,三、体温的测量,体温测量的方法,842,三、体温的测量,843,三、体温的测量,体温测量的方法 【注意事项】 测量体温前,应点清体温
12、计的数量,并检查体温计是否完好,水银柱是否在35以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症,腋下出汗较多者,肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者,应设专人守护,防止意外,844,三、体温的测量,体温测量的方法 【注意事项】 若患者不慎咬破体温计,首先应及时清除玻璃碎屑,再口服蛋清或牛奶,若病情允许,可服用粗纤维食物,加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等,若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体
13、温4次,连续测量3天,3天后体温仍正常改为每天测量2次 手术患者,术前1天8pm测量体温,术后每天测量4次,连续测量3天,体温恢复正常改为每天测量2次,845,三、体温的测量,体温测量的方法 【健康教育】 向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法,以保证测量结果的准确性 介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项 教会对体温的动态观察,提供体温过高、体温过低的护理指导,增强自我护理能力,846,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化 二、异常脉搏的评估及护理 三、脉搏的测量,847,一、正常脉搏及生理变化,脉搏:在每个心动周期中,由于心脏的收缩和舒张,动脉内的压力也发生周
14、期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动,称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。,848,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的产生 心脏窦房结发出兴奋冲动,当心脏收缩时,左心室将血射入主动脉,主动脉内压力骤然升高,动脉管壁随之扩张; 心脏舒张时,动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,849,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化 脉率(pulse rate) 脉律:指脉搏的节律性;正常跳动均匀,间隔时间相等 脉搏的强弱:触诊时血液流经血管的一种感觉;正常强弱相同 动脉壁的情况:正常管壁光滑、柔软,有弹性,850,脉率,指每分钟脉
15、搏搏动的次数(频率) 正常情况 60100 次/分 脉率和心率一致,851,脉率,影响脉率的因素 年龄 :随年龄的增长而逐渐减低,到老年时轻度增加 性别:女性稍快于男性 体型:身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物,852,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,853,脉率异常,心动过速 (tachycardia,速脉) 成人脉率100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1,成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓 (bradycardia,缓脉) 成人脉率60 次/分 见于颅内压增高、房室传导
16、阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,854,节律异常,间隙脉 (intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙) 二联律(bigeminy):每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩 三联律(trigeminy):每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩 见于各种器质性心脏病,855,节律异常,脉搏短绌(pulse deficit) 指单位时间内脉率少于心率 特点:心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 见于心房纤颤,856,强弱异常,洪脉(bounding pulse) 特点:脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
17、细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 特点:脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,857,强弱异常,交替脉(alternating pulses) 指节律正常,而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病 水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤降,急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,858,强弱异常,重搏脉(dicrotic pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波,但较第一波为低,不能触及。病理情况下,此波增高可触及 见于伤寒、热性病等 奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱或
18、消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一,859,动脉壁异常,早期:动脉壁变硬、失去弹性、条索状 严重:动脉迂曲有结节,860,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理 休息与活动:必要时给予氧疗 加强观察:观察脉搏的脉率、节律、强弱;观察药物的治疗效果和不良反应 准备急救物品和急救仪器,861,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理 心理护理:稳定情绪,消除紧张恐惧 健康教育: (1)饮食、戒烟限酒、控制情绪 (2)勿用力排便 (3)自我监测脉搏 (4)观察药物的不良反应,862,三、脉搏的测量,脉搏测量的部位 浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位 :最常选择桡动脉,863,三
19、、脉搏的测量,脉搏测量的方法 【目的】 判断脉搏有无异常 动态监测脉搏变化,了解心脏状况 协助诊断,864,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备,865,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法 【操作步骤】 体位:卧位或坐位;手腕伸展,手臂舒适 方法:示指、中指、无名指触脉,不用拇指 压力:适中 计数:30秒2,异常者测1分钟 脉搏短绌:2位护士测量 记录:先记录在记录本,如76次/分,再绘制在体温单,866,三、脉搏的测量,867,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法 【注意事项】 勿用拇指诊脉,因拇指小动脉的搏动较强,易与患者的脉搏相
20、混淆 异常脉搏应测量1分钟 脉搏细弱难以触诊时,应测心尖搏动1分钟,868,三、脉搏的测量,脉搏测量的方法 【健康教育】 解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法,并指导其对脉搏进行动态观察 教学自我护理的技巧,提高患者对异常脉搏的判断能力,869,第三节 血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化 二、异常血压的评估及护理 三、血压的测量,870,基本概念,血压(blood pressure) 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力(压强),一般所说的血压是指动脉血压 收缩压(systolic pressure) 心室收缩时,动脉血压上升达到的最高值 舒张压(diastolic pressur
21、e) 心室舒张末期,动脉血压下降达到的最低值,871,基本概念,脉压(pulse pressure) 收缩压与舒张压之差 平均动脉压(mean arterial pressure) 舒张压1/3脉压,872,一、正常血压及生理变化,血压的形成 形成前提:足够量的血液充盈 基本因素:心脏射血,外周阻力 重要作用:大动脉的弹性贮器作用,873,一、正常血压及生理变化,影响血压的因素 每搏输出量影响收缩压 心率影响舒张压 外周阻力影响舒张压 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量与血管容量,874,一、正常血压及生理变化,正常血压 收缩压 90139mmHg(1218.5kPa) 舒张压 6089mmH
22、g (811.8kPa) 脉 压 3040mmHg (45.3kPa) 换 算 kPa7.5 = mmHg ; mmHg0.13 = kPa 血压的生理变化,875,血压的生理变化,年龄 随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势,但收缩压比舒张压的升高更显著 性别 更年期前,女性血压低于男性 更年期后,差别较小 昼夜和睡眠 傍晚最高 睡眠不佳,血压升高,876,血压的生理变化,体型 高大、肥胖者血压较高 体位 卧位坐位立位 身体不同部位 右上肢高于左上肢(1020mmHg) 下肢血压高于上肢(2040mmHg),877,血压的生理变化,环境 寒冷环境,血压略升高 高温环境,血压略下降 运动
23、、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,878,二、异常血压的评估及护理,异常血压的评估 高血压 (hypertension) 低血压(hypotension) 脉压异常 (1)脉压增大 (2)脉压减小,879,高血压,指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 原因 原发性高血压 继发性高血压 高血压标准 WHO/ISH高血压分级(1999年),880,低血压,血压低于9060mmHg(12.08.0 kPa) 见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,881,脉压异常,脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进 脉压减小 见于心包积液、缩窄
24、性心包炎、末梢循环衰竭,882,二、异常血压的评估及护理,异常血压的护理 良好环境 合理饮食 生活规律 控制情绪,坚持运动 加强监测 健康教育,883,三、血压的测量,血压计的种类 水银血压计(mercury manometer) 无液血压计(aneroid manometer) 电子血压计 血压计的构造 加压气球和压力活门 袖带 血压计,884,水银血压计,又称汞柱血压计 组成:玻璃管、标尺、水银槽三部分 玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0300mmHg(040kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa,玻璃管上端与大气相通,玻璃管下端和水银槽相连 优点 测得数值准确可靠,但较笨重且玻璃
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