外科总论-水、电解质、酸碱失衡(三系)-精选文档.ppt
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1、一、体液的正常平衡 二、水与电解质失衡 三、酸碱失衡 四、水、电解质、酸碱失衡处理,一、体液的正常平衡 1. 二个法定计量单位 2. 体液含量和分布 (总量) 3. 体液电解质 (浓淡) 4. 体液的酸碱平衡 (酸碱),1. 二个法定计量单位 mol 1L(单位容积)溶液中所含不能再离解溶质颗粒数(分子、原子、离子等)为6.0231023(Avogadro常数) mmol/L 含6.0231020颗粒 mol/L 含6.0231017颗粒 nmol/L 含6.0231014颗粒 pmol/L 含6.0231011颗粒, 体积渗透压摩尔(Osmolarity) 1mol 溶质冲淡至1L水中(mO
2、sm/L) 重量渗透压摩尔(Osmolality) 1mol 溶质冲淡至1000g水中(mOsm/(kg.H2O) 血浆渗透压(mmol/L)=2Na mmol/L + BUN(mmol/L)+葡萄糖(mmol/L), 渗透压 溶质颗粒对水吸引力 半透膜 水 水 10Na+ 10Cl- 5Na+ 5Cl-, 由1L(单位容积)溶液中所含不能再离解溶质颗粒数决定,不论溶质分子、离子的大小,只要颗粒数相同,渗透压是相等的。 血浆渗透压正常值:280300mmol/L (16.86418.069) 1022颗粒/L,2. 体液含量和分布 人体水分约占体重60% 男性 女性 健壮型 肥胖型 婴幼儿 成
3、人 成人 老年, 细胞内液(第一间隙) 体重 40% 细胞外液(第二间隙) 体重 20% 组织间液(功能性细胞外液) 15% 血 浆 5% 经细胞液(第三间隙) 体重 1% 关节液、脑脊液 、 胸腹腔液、胃肠分泌液(无功能性细胞外液),体重20%,体重40%,细胞 外液,血浆5% 组织间液15%,I 细胞内液, 经细胞 液 1%,细胞外间隙 20%,细胞内间隙 40%,碳酸氢盐间隙 30%,注入体内NaHCO3在短时间内约分布于体重30%体液中,成人每日水份出入量,3. 体液电解质 正常血浆电解质浓度(mmol/L),组织间液 细胞内液: K+ Mg2+ HPO4 3-和蛋白质,体液分布与渗透
4、压的关系,血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度。 引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。 组织渗透压变化决定细胞内外水的移动。,4. 体液、渗透压、酸碱平衡的调节,渗透压的调节,垂体后叶 A D H,肾远曲小管 及集合管,下丘脑 渗透压感受器,灵敏:细胞外液渗透压仅增减12(即6 mOsm), 即可引起ADH分泌,4. 体液、渗透压、酸碱平衡的调节,血容量的维持,肾远曲小管 致密斑,肾上腺皮质 醛固酮,肾素血管紧张素,醛固酮分泌:Na重吸收、排K增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性,4. 体液、渗透压、酸碱平衡的调节 1)先恢复和维持体液正常渗透压(下丘脑垂体后叶抗利尿激素) 2)后
5、恢复维持血容量(肾素醛固酮系统) 3)血容量锐减时,优先保持和恢复血容量,H,4. 体液、渗透压、酸碱平衡的调节 酸碱平衡的调节 体液的缓冲系统(细胞内外) 碳酸氢盐碳酸(HCO 3 -HHCO3) 血红蛋白(HbO 2-HHbO 2-,Hb-HHb-) 磷酸盐(B2HPO4BH2PO4) 血浆蛋白(Pr-HPr) 肺 肾,H,H,Henderson-Hasselbach方程式 pH=pK+log =6.1+log =6.1+1.3 =7.4 pH ,HCO3- H2CO3,20 1,HCO 3- H2CO3,肾 肺,体液平衡失调的类型,成分异常 酸 中 毒 碱 中 毒 低 钾 血 症 高 钾
6、 血 症 低 钙 血 症 高 钙 血 症 低 镁 血 症 高 镁 血 症,体液平衡失调的类型,二、水与电解质失衡 1. 水与钠代谢失衡 缺水 水过多 2. 钾代谢失衡 低钾血症 高钾血症 3 .钙代谢失衡 低钙血症 高钙血症,1. 水与钠代谢失衡 缺水 高渗性缺水 水 盐 低渗性缺水 水 盐 等渗性缺水 水 盐 , 低钠血症 (低渗性) 脱水 盐 水 体液正常 盐 水 水钠潴留 盐 水, 高钠血症 (高渗性) 脱水 盐 水 体液正常 盐 水, 水过多 水中毒 水 盐 水和钠过多 水 盐,2. 钾代谢失衡 低钾血症 摄入不足 丢失增多 转入细胞内, 高钾血症 组织释放:肌肉损伤、红细胞溶解 排出
7、减少:肾功不全 补钾过快,等 渗 缺 水,原因,胃肠液丢失: 如呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。 体液隔离于第三间隙: 如软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、 大面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。,等渗缺水临床表现 中度 重度 CNS 嗜睡、淡漠、反应迟 腱反射减弱 远端肢体麻 谵妄、昏迷 心血管 体位性低血压 低血压 心动过速 肢体湿冷,等渗缺水的诊断,1、根据病史和临床表现 2、实验室检查 血Na+和CI-正常渗透压无变化 红细胞比容(HCT)增高,血红蛋白浓度增高血液浓缩 尿比重增高保钠、保水 BUN增高而肌酐不高容量减少 根据临床表现估计失液量 轻度 丢失体重的 4% 中度 丢失体
8、重的 68% 重度 丢失体重的 10%,等渗缺水的治疗,1、补多少 补充缺失量治疗期间液体正常需要量 目的:逆转容量不足的征象,BP和P稳定每小时尿量达到 30 50 ml CVP正常,512cmH2O 2、用什么补-用平衡盐液快速补充 补充的速度 缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况 老年人应慎重,低渗性缺水,病因: 丢 失 大 量 胃 肠 液 时 大 量 饮 水 术 后 胃 肠 减 压 仅 补 充 无 电 解 质 溶 液 或 低 张 钠 溶 液 应 用 排 钠 利 尿 剂 大 创 面 的 慢 性 渗 液,低渗性缺水的临床表现,轻度缺钠:血清钠135mmol/L 头晕、恶心、呕吐,视物
9、膜糊、无力 中度缺纳:血清钠130mmol/L 肌肉刺痛,颅内压升高症状,血压下降,脉 搏加快,尿中不含钠 重度缺纳:血清钠120mmol/L 抽搐,腱反射消失,神志不清,木僵,甚至昏迷,低渗性缺水的诊断,病史 实验室检查 尿钠减少先于血钠减少 尿比重 1.010 HCT 增高 血 BUN 和 NPN 增高 根据临床表现估计缺钠量 轻度(血钠 131135mmol/L)缺氯化钠 0.5g/Kg 中度(血钠 130121mmol/L)缺氯化钠 0.50.75g/kg 重度(血钠 120mmol/L以下)缺氯化钠 0.751.25g/kg,低渗性缺水的治疗,轻中度 需补氯化钠0.5g/kg的一半日
10、需要量(4.5g) 用5GNS 2000ml 应加日需液体量2000ml,低渗性缺水的治疗,重度 需补钠量(mmol)=正常血钠值实测血钠值(mmol/L)体重(kg)0.6(女为0.5)。当日补半量日需量(4.5g)。 需补量的2/3用5氯化钠,其余用等渗液。 对休克者,首先补足血容量(胶晶比 1:23),第二步以5氯化钠 200300ml迅速纠正低血钠。 出现抽搐或颅内压增高时可用5NaCI 100250ml快速静滴 酸中毒可给予适当的SB;碱中毒可直接用氯化钠溶液补充,高渗性缺水,病因 : 摄入水分不够,如食管癌的吞咽困难,重危病人的给水不足,鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶
11、液。 水分丧失过多,如高热大量出汗(汗中含氯化钠025)、烧伤暴露疗法、糖尿病多尿等。,高渗性缺水的临床表现,随缺水程度而有不同。根据症状轻重,一般将高渗性缺水分为三度:,1轻度缺水 除口渴外,无其他症状。缺水量为体重的24。 2中度缺水 极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷。常出现烦躁。缺水量为体重的46。 3重度缺水 除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄,甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6。,高渗性缺水的诊断,病史和临床表现 实验室检查常发现: 尿比重高。 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高。 血清钠升高,在150mmol/L以上。,高渗性缺水
12、的治疗,原则 清醒者给予口服 静脉补液最佳5GS 尿钠浓度高或总钠量减少0.45盐水 尽量避免静脉输注蒸馏水 估算缺失量 每丧失体重1,需补液400500ml 补液量实测血钠值正常血钠值(mmol/L)体重(kg) 4,高渗性缺水的治疗,速度 补充缺失量的一半日需要量(2000 ml) 每天降低血钠10 注意事项 休克首先扩容等渗平衡液 监测血糖 血糖14mmol/L或250mg/dl时暂停输糖水,水中毒或稀释性低血钠,1、在抗利尿激素分泌过多 2、肾功能不全的情况下 3、机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液,才造成水在体内蓄积,导致水中毒。 4、此时,细胞外液量增大,血清钠浓度降低,渗透压下
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