大血管手术后监护与治疗-PPT课件.ppt
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1、大血管术后病理生理改变,大血管术后临床监护核心,大血管术后各系统的支持与管理,第一篇,大血管术后病理生理改变,中枢神经系统 脊髓 心脏 内脏 肾脏 呼吸系统 四肢血供,中枢神经系统,-,术前:高血压-血管硬化、脑供血不足。 术前:夹层累及头臂血管、左颈总动脉,血供不足,意识异常。 术中:深低温、停循环(尽管选择性脑灌注),大脑对缺氧敏感,中枢神经系统各个层面并发症。 大脑皮层弥漫性缺氧,以及局灶性、或更大部位定位体征的脑损伤。,(病理生理改变),脊 髓,-,术前:夹层累及胸主动脉,部分脊髓血供受到影响、部分脊髓假腔供血。 术中:深低温、停循环使脊髓一过性供血停止、敏感者出现脊髓功能异常。 象鼻
2、子以远真腔开放,假腔内血栓形成,原来假腔供血脊髓段,造成缺血,脊髓功能障碍。 症状:从感觉异常到截瘫不等的所有症状。,(病理生理改变),心 脏,-,术前:夹层涉及主动脉根部,主动脉根部增宽、瓣环扩张,主动脉瓣反流,心包积液、累及冠状动脉导致心脏供血不足,术前的心功能不足。 术前:高血压、高血脂等导致的心功能不全。 手术本身影响,主动脉瓣膜置换、升主动脉及大血管置换、术中心肌保护欠佳等。,(病理生理改变),内 脏,-,术前:夹层累及腹主动脉,部分腹腔脏器供血障碍,表现腹胀、腹部不适、肠鸣音减少、腹痛等症状及肝功能障碍。 腹膜外进行腹主动脉手术,创面大,出血多、不容易引出,易形成腹膜后的血肿,刺激
3、胃肠道,对胃肠道功能的影响很大。 手术时:腹腔血供重建不充分,胃肠道的功能明显受损。 胸腹动脉置换时,创面大,胃肠道作为代偿器官,随着病情恢复,胃肠道的功能呈现明显的恢复滞后。,(病理生理改变),肾 脏,-,术前:高血压,肾功能已有损害;部分肾脏假腔供血。 主动脉手术时,肾脏血管重建程度不全。 象鼻子手术时,远端真腔供血,假腔血栓形成,部分靠假腔供血的肾脏受到影响。 手术创伤极大,术中大量输注血液制品、转机时间长、血液反复回收等,肾脏负担明显加重, 术后:肾功能一过性功能异常者较多。,(病理生理改变),呼吸系统,-,手术:开胸对胸廓破坏、切断肋弓、腹部切开对腹式呼吸的影响,术中对左肺挤压、深低
4、温停循环肺缺血再灌注损伤。 手术:创面大、时间长致术后带管时间长,呼吸机相关性肺炎增加,大量输注血液制品造成肺功能损害。 肺损伤程度变化较大,尤其涉及胸腹主动脉替换的手术,其肺损伤将明显增加。,(病理生理改变),四肢血供,-,手术路径:腋动脉插管、股动静脉插管; 象鼻子手术:假腔不能完全张开,支架置入假腔。 夹层导致远端血供的异常,导致下肢血管供血障碍。,(病理生理改变),第二篇,大血管术后临床监护核心,心电监测 血压的监测 中枢神经系统、脊髓的监测 胃肠道系统监测 内环境的监测 呼吸功能、肾功能监护,大血管术后临床监护核心,-,大血管手术:创面大、时间长、涉及器官多、术后高危情况,明显高于其
5、它普通心血管外科手术。 监护特点:每一患者都被认为是一个潜在危险的发生者,实行进行全面监护,从中寻找出可能危险因素,并将其控制在萌芽之中,使损伤减低到最小。 预测其下一步可能发生的危险,尽早预防,使其整体受益最大。,心电监测,-,24小时实时心电监测:心率、心脏节律、心脏传导、T波、ST段改变、Q-T间期,异常情况及时做心电图核实,并与术前对比。 准确电极位置,保证导联波形正确、准确、清晰。 IABP时、除颤器监护时,合理安排,5个标准电极位置。 心电监护导联监护效果不佳时,应迅速寻找原因,监护电极片24小时更换。,血压的监测,-,手术:监测四肢血压和术前对比,间接判定各部位血供,是否血管吻合
6、口狭窄。 观察置换血管远端的血供、湿度,颜色;以及动脉压中乳酸水平,动态观察远端血供是否够用。 确定真正血压,不被某一个地方血压影响。如左锁骨下动脉狭窄,术中解决不满意,术后左挠动脉血压偏低;降主动脉放置人工支架象鼻子,张开受限,下肢动脉受到影响; 大血管手术吻合口多,创面大,适当控制血压对术后出血有重要的作用,血压高低应保证有尿,四肢末梢暖,血中乳酸水平稳定。,中枢神经系统、脊髓的监测,-,术中:根据诱发电位,判断脊髓和大脑的功能受损情况。 返ICU后,等待麻醉药物自然代谢,初步判定意识状况及四肢活动情况、病理征等。 根据以上情况,决定应用脱水药、及氧疗及进一步镇静。 深低温停循环者,留置脊
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