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1、女性生殖系统解剖,阴道,前壁:79 cm 后壁:1012 cm 黏膜层由复层鳞状上皮覆盖 受性激素影响发生周期性变化 阴道壁富有静脉丛血肿 分前后左右穹窿 后穹窿最深紧邻直肠子宫陷凹,子宫,子宫:50g,长78cm,宽45cm,厚23cm 宫腔容量:5ml 子宫体宫颈 女童 12 成年妇女 21 老年女性 11,子宫峡部: 子宫体和子宫颈之间最狭窄的部分 非孕期长约1cm 解剖学内口:峡部的上端 组织学内口:峡部的下端,子宫腔内膜子宫颈黏膜,圆韧带 维持子宫前倾位 阔韧带 维持子宫在盆腔的正中位 主韧带 是固定子宫颈,防止子宫下垂 宫骶韧带 间接保持子宫前倾的位置,血管,左卵巢动脉来自左肾动脉
2、,骨盆,假骨盆(大骨盆) 真骨盆(小骨盆) 骨盆入口 骨盆腔 骨盆出口,女性生殖系统生理,妇女一生各阶段的生理特点,青春期 此期生理特点有: 第一性征发育即生殖器官发育。 乳房发育是女性第二性征的最初特征,为女性青春期发动的标志。 月经初潮为青春期的重要标志。,卵巢功能,卵巢是女性的性腺 主要功能: 产生卵子并排卵的生殖功能 产生性激素的内分泌功能,卵巢生殖功能的周期性变化,妇女一生中一般只有400500个卵泡发育成熟并排卵 排卵前卵泡黄素化,产生少量孕酮。LH和FSH排卵峰与孕酮协同作用,激活卵泡液内蛋白溶酶活性,溶解卵泡壁隆起的尖端部分,形成排卵孔。,卵泡的发育及成熟,卵巢生殖功能的周期性
3、变化,排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。 排卵后78日(相当于月经周期第22日左右),黄体体积和功能达高峰,直径12cm,外观色黄。 若卵子未受精,黄体在排卵后910日开始退化。 排卵日至月经来潮为黄体期,一般为14日。,卵巢性激素的合成及分泌,卵巢性激素的合成及分泌,卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素 主要有雌激素(雌二醇及雌酮)、孕激素和少量雄激素。,卵巢性激素的合成及分泌,雌激素:排卵前、黄体成熟两个高峰 孕激素:排卵后78日黄体分泌量达最高峰 雄激素:排卵前循环中雄激素升高,雌激素 使子宫发育 内膜增生 宫颈黏液增多 促进输卵管肌层发育 阴道上皮增生角化 水钠潴留 垂体正、负反馈,
4、孕激素 子宫松弛 内膜分泌 宫颈黏液减少 抑制输卵管收缩 阴道上皮脱落 水钠排泄 升温 垂体负反馈,孕激素与雌激素的协同作用,孕激素在雌激素作用的基础上,进一步促进女性生殖器和乳房的发育,为妊娠准备条件,二者有。,孕激素与雌激素的拮抗作用,雌激素促进子宫内膜增殖及修复,孕激素限制子宫内膜增殖,并能使增殖期转化为分泌期。 还表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化脱落以及水钠代谢等方面。,雄激素的生理作用,对女性生殖系统的作用 青春期开始,雄激素分泌增加,促使阴蒂、阴唇和阴阜发育,促进阴毛、腋毛生长。 雄激素过多会对雌激素产生拮抗作用,可减缓子宫及子宫内膜生长及增殖,抑制阴道上
5、皮增生和角化。,子宫内膜的周期性变化,子宫内膜的周期性变化,生殖器其他部位的周期性变化,宫颈黏液周期性变化 在卵巢性激素影响下,宫颈腺细胞分泌黏液,有周期性改变。月经来潮后,体内雌激素浓度降低,宫颈管黏液很少。随雌激素浓度不断增多,宫颈黏液分泌量不断增加,至排卵期变得稀薄、透明,拉丝度达10cm。这时宫颈外口变圆呈“瞳孔”样。黏液涂片检查干燥后,镜下见羊齿植物叶状结晶,月经周期第67日开始出现,到排卵期最典型,排卵后受孕激素影响,黏液分泌量逐渐减少,变黏稠浑浊,拉丝度差易断裂。涂片发现结晶至月经周期第22日左右完全消失,代之以排列成行的椭圆体。,月经周期的调节,妊娠生理,卵巢排出的卵子(次级卵
6、母细胞)在输卵管壶腹部与峡部连接处与精子结合,其过程称为受精,整个过程约需24小时。 受精发生在排卵后12 小时内。,胎儿生理特点,循环系统 解剖学特点 脐静脉一条和脐动脉两条 动脉导管生后闭锁为动脉韧带 卵圆孔生后多在生后6个月完全闭锁,胎儿血循环特点 胎儿体内无纯动脉血,而是动静脉混合血 进入肝、心、头部及上肢的血液,含氧量较高 注入肺及身体下半部的血液,含氧量及营养较少,呼吸系统 B 型超声于妊娠11 周可见胎儿胸壁运动,妊娠16 周出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动 消化系统 妊娠16 周胃肠功能基本建立 泌尿系统 妊娠1114 周胎儿肾有排尿功能,内分泌系统 胎儿甲状腺是最早发育的内分
7、泌腺,妊娠第6周开始发育,妊娠12周合成甲状腺激素、胰岛素 生殖系统 男性胎儿睾丸在妊娠第9周开始分化发育 女性胎儿卵巢在妊娠1112 周开始分化发育,胎儿附属物的形成及功能,合成功能,酶包括缩宫素酶和耐热性碱性磷酸酶等,人绒毛膜促性腺激素(HCG) 由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素 妊娠810周血清-hCG浓度达高峰 产后2周内消失 胎盘生乳素(HPL) 合体滋养细胞合成的多肽激素 妊娠56周用放免法在母血浆中测出HPL 妊娠3436周达高峰 产后7小时即测不出,hCG 的功能有: 维持月经黄体寿命,使月经黄体增大成为妊娠黄体,增加甾体激素的分泌以维持妊娠。促进雄激素芳香化转化为雌激素,同时能
8、刺激孕酮的形成。抑制植物凝集素对淋巴细胞的刺激作用,hCG 能吸附于滋养细胞表面,以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。刺激胎儿睾丸分泌睾酮,促进男性性分化。能与母体甲状腺细胞TSH 受体结合,刺激甲状腺活性。,HPL 的功能有: 促进乳腺腺泡发育,刺激乳腺上皮细胞合成乳白蛋白等,为产后泌乳作准备。 有促进胰岛素生成作用,使母血胰岛素值增高。,通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度,以游离脂肪酸作为能源,抑制对葡萄糖的摄取,使多余葡萄糖运送给胎儿,成为胎儿的主要能源,也成为蛋白合成的能源来源。 抑制母体对胎儿的排斥作用。HPL 是通过母体促进胎儿发育的“代谢调节因子”。,雌激素: 来自胎盘及卵巢。孕
9、早期由卵巢黄体产生。妊娠10 周后主要由胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期,雌三醇值为非孕妇女1000 倍,雌二醇及雌酮值为非孕妇女100 倍。,羊水和脐带,妊娠早期羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期以后主要是胎儿尿液 妊娠38周约1000ml,妊娠40周约800ml 足月胎儿脐带长3070cm 脐带断面中央有一条脐静脉,两侧有两条脐动脉,循环系统 妊娠后期因膈肌升高,心脏向左、上、前方移位 心脏容量至妊娠末期约增加10,心率于妊娠晚期休息时每分钟增加1015次 心排出量自妊娠10周逐渐增加,至妊娠3234周达高峰 临产后在第二产程心排出量显著增加,血液系统 妊娠6周起开始,妊
10、娠3234周达高峰,增加40%45% 血容量平均约增加1450ml 血液稀释,出现妊娠生理性贫血 妊娠期血液处于高凝状态,妊娠诊断,早期妊娠诊断,症状和体征,早期妊娠诊断,辅助检查 B型超声超声检查 妊娠试验 宫颈黏液检查 黄体酮试验(新大纲删除) 基础体温测定,辅助检查,B型超声检查 最早在妊娠5周时可见来自羊膜囊的圆形光环,妊娠环内为液性暗区 妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动,可确诊为早期妊娠活胎,黄体酮试验 阴道流血为(+),未怀孕 阴道不流血为(-),怀孕,基础体温测定 高温项持续18天不降,中晚期妊娠诊断,三月联合上二三 脐耻脐下脐上一 脐三脐突剑下二,胎产式、胎先露、胎方位,胎产式:胎
11、体纵轴与母体纵轴的关系,纵产式 横产式,臀先露的种类,胎方位: 胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系,即指向母体骨盆的前、后、左、右,枕右位,枕左位,胎方位,枕先露指示点,左枕后(LOP),左枕前(LOA),右枕前(ROA),左枕横(LOT),孕期监护和孕期保健,围生期的概念,围生期:妊娠满28周(胎儿体重1000g或身长35cm)产后1周 围生期:妊娠满20周(胎儿体重500g或身长25cm)产后4周 围生期:妊娠满28周产后4周 围生期:胚胎形成产后1周 我国采用围生期计算围生期死亡率,首次产前检查,预产期推算 末次月经第1天起,月份3/9,日期7,月经周期规则,末次月经第一日是2005年4
12、月18日,推算预产期应是 A2006年1月22日 B2006年1月23日 C2006年1月24日 D2006年1月25日 E2006年1月27日 答案:D,骨盆平面和径线,骨盆平面和径线,与分娩关系密切的径线,胎儿宫内监护,胎动,胎心,早期减速:一般发生在第一产程后期,胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始,曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致,宫缩后迅速恢复正常,是宫缩时胎头受压所致,不受孕妇体位或吸氧而改变。 变异减速:胎心率减速与宫缩无固定关系,下降迅速,恢复迅速,是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。 晚期减速:胎心率减速在宫缩高峰后出现,是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。,预测胎儿宫内储备能力 无
13、应激试验(NST):20分钟有2次以上胎动伴胎心率加速15次/分,持续时间15秒为正常称反应型 缩宫素激惹试验(OCT):可发现晚期减速,胎盘功能检查,1.胎盘功能低下时,胎动15mg 为正常值,10-15mg 为警戒值,15 为正常值,10-15 为警戒值,10 为危险值。,3.测定孕妇血清人胎盘生乳素 足月妊娠HPL 值为4-11mg/ L。足月妊娠时4mg/ L,或突然降低50%,提示胎盘功能低下。 4.缩宫素激惹试验(OCT) NST 试验无反应型需作OCT,OCT 阳性提示胎盘功能减退。,胎儿成熟度检查,除计算胎龄、测子宫长度、B 型超声测量(BPD8.5cm)外,还可通过经腹壁羊膜
14、腔穿刺抽取羊水,进行下列项目检测。 羊水卵磷脂/ 鞘磷脂(L/ S)比值 该值2,提示胎儿肺成熟。,羊水泡沫试验或震荡试验 是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整泡沫环,提示胎儿肺成熟。,孕期用药,A级:无致畸性,如适量维生素 B级:如青霉素、红霉素、地高辛、胰岛素等 C级:如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼等 D级:如硫酸链霉素、盐酸四环素等 X级:如甲氨蝶呤、已烯雌酚等 在妊娠前12周,以不用C、D、X级药物为好,正常分娩,概念,妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产发动直至从母体全部娩出的过程,子宫收缩力(宫缩)特点,其他辅助分娩的肌肉收缩,骨产道,软产道,软产道,
15、子宫下段,生理性缩复环,由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道,临产后的规律宫缩将非孕时长约1cm的子宫峡部拉长达710cm,形成子宫下段,子宫肌纤维的缩复作用子宫上段肌壁变厚,子宫下段肌壁变薄两者间的子宫内面形成一环状隆起,软产道-子宫下段的形成,软产道-临产后宫颈的变化 宫颈管消失 宫颈内口向上向外扩张,使长约23cm宫颈管形成漏斗形,变短直至消失,成为子宫下段一部分 宫口扩张 子宫收缩及缩复向上牵拉 产程进展,宫口开全(10cm),妊娠足月的胎头方能通过,胎儿,胎儿因素-胎头径线,枕额径,枕颏径,枕下前囟径,枕分娩机制,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎
16、身娩出,枕先露的分娩机制,衔接:胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平 下降:胎头沿骨盆轴前进的动作 胎儿娩出的首要条件 胎头在下降过程中受骨盆底的阻力 发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作,复位及外旋转 复位胎头娩出后,胎头与胎肩恢复正常关系,胎头枕部向左旋转45 外旋转前(右)肩向前向中线旋转45,胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向,胎头枕部需在外继续向左旋转45以保持胎头与胎肩的垂直关系,胎儿娩出 胎头完成外旋转后,胎头及双肩相继娩出,胎体及胎儿下肢随之顺利娩出,先兆临产:分娩发动前,孕妇出现的将临产的症状,临产开始的标志 规律子宫收缩,持续30秒或以上
17、,间歇56分钟 同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张 胎先露部下降 用强镇静药物不能抑制宫缩,开始出现规律宫缩胎儿胎盘娩出 第一产程宫颈扩张期,初产妇需11 12小时,经产妇需6 8小时 第二产程胎儿娩出期,初产妇需1 2小时,不应超过2小时,经产妇不应超过1小时 第三产程胎盘娩出期,需5 15分钟,不应超过30分钟,产程分期,第一产程的临床经过及处理 临床表现:,观察产程进展及处理 观察子宫收缩强度、频率和每次宫缩持续时间 潜伏期 宫缩间歇时每隔12小时听胎心一次 活跃期 活跃期后,宫缩频时应每1530分钟听胎心一次,每次听诊1分钟,宫口扩张及胎头下降,坐骨棘平面判断胎头高低的标志 胎头颅骨最
18、低点平坐骨棘平面时,以“0”表达,坐骨棘平面之上1cm,为-1;之下1cm,为+1,胎膜破裂 注意有无脐带脱垂 破膜超过12小时未分娩抗炎药 预防感染 初产妇宫口近开全、经产妇宫口扩张4cm时卧床并左侧卧位,排尿与排便 初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm时,行温肥皂水灌肠 不宜灌肠:胎膜早破、阴道流血、 胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内分娩、患严重心脏病等 肛门检查、阴道检查,第二产程临床表现 未破膜者人工破膜 产妇有排便感,不自主地向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出,产程观察及处理 密切监测胎心: 每510分钟听一次胎心,发现胎心减慢,立即行阴道检查,尽
19、快结束分娩 指导产妇屏气: 产妇正确反复的屏气动作,能加速产程进展 接产准备: 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,作好接产准备,接产 会阴撕裂诱因: 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 接产要领: 保护会阴并协助胎头俯屈,让胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,接产步骤:接产者站在产妇右侧,当胎头拨露使阴唇后联合紧张时,开始保护会阴。 方法是:利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。,第三产程的临床经过及处理 胎盘剥离征象 子宫体变硬呈球形,胎盘剥离后降至子宫下段,下段被扩张,子宫体呈狭长形被推向上,子宫底升高达脐上 剥离的胎盘降至子宫下段
20、,阴道口外露的脐带自行延长,阴道少量流血 用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,子宫体上升而外露的脐带不再回缩 胎盘剥离及排出方式 胎儿面娩出式、母体面娩出式,胎盘剥离图 胎盘剥离时子宫的形状,新生儿处理 清理呼吸道、处理脐带,Apgar评分: 心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色(5项),各2分 满分(10分) 正常新生儿 7分以上 一般处理 47分 清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药 3分以下 紧急抢救,出生后5分钟、10分钟时再次评分 1分钟评分-反映在宫内的情况 5分钟及以后评分-反映复苏效果,与预后关系密切,新生儿Apgar评分法,产程观察及处理 协助胎盘娩出 检查胎盘胎膜: 若
21、有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫 若仅有少许胎膜残留,可给予子宫收缩剂待其自然排出 检查软产道,预防产后出血: 正常分娩出血量多不超过300ml 在胎儿前肩娩出时静注缩宫素,正常产褥,乳房,乳房变化:泌乳 产后低雌激素、高泌乳激素水平乳汁开始分泌 吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键环节,产褥期临床表现,生命体征 产后34日出现乳房血管、淋巴管极度充盈,乳房胀大,伴37.839发热,称泌乳热,持续416小时。血压和脉搏正常,呼吸深慢 子宫复旧 产后第1日略上升至脐平,以后每日下降12cm,至产后10日子宫降入骨盆腔内,产后宫缩痛 产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛。于产后12日出现,持续23日自然消失 多见于经产妇 褥汗:产褥1 周内皮肤排泄功能旺盛,大量出汗,以睡眠和初醒时明显,不属病态。,恶露,产褥期处理及保健 产后2小时内:在产房严密观察血压、心率、子宫收缩及阴道流血量 饮食、排尿与排便 观察子宫复旧及恶露:若子宫复旧不全,恶露增多、色红且持续时间延长,应给予子宫收缩剂 会阴处理:擦洗外阴,每日23次 乳房护理:推荐母乳喂养(1012个月),饮食起居 适当活动及做产后健身操 计划生育指导: 产褥期内禁忌性交,于产后42日起应采取避孕措施 产后检查: 产后访视:至少3次-出院后3日内,产后14日,产后28日 产后健康检查:产后42日,
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