妇产科学-14、分娩并发症--产后出血、子宫破裂-PPT课件.ppt
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1、教学目的和要求:,1.掌握产后出血的定义、病因 2.掌握产后出血的临床表现、诊断及处理原则 3.认识产后出血的危害,及早预防,产房内,产妇产后2小时,阴道流血量多伴血块,产妇心慌、头晕、出冷汗。 查体: T3次分7.2, Bp9060mmHg,P110次分,R20,面色苍白,检查宫底脐上一指,子宫轮廓不清,阴道出血约850ml,胎盘胎膜完整娩出,妇检:阴道及宫颈无裂伤。,问 题:,产妇出血的原因是什么? 出血是否可以避免? 将如何避免?,产 后 出 血,PPH是分娩期的严重并发症,造成孕产妇死亡的主要原因,在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。 据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道
2、,产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万,占我国目前孕产妇死亡的首位 保障“ 母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而,如何防治产后出血,降低产后出血的死亡率,已是控制孕产妇死亡的关键所在。,产后出血(PPH),定义 发病率 病因 临床表现和诊断 预测 预防 处理,一、定义(definition),PPH:胎儿娩出后24小时内阴道流 血量500ml,包括胎儿娩出后至胎盘 娩出前,胎盘娩出后至产后2小时,产后2小时至24小时内三个时期 晚期产后出血:娩后24小时到产后 6周内发生的子宫大量出血 席汉综合症:休克时间过长引起的腺垂体缺血坏死,继发腺垂体功能减退所引起的一系列临床症状。,二、发
3、生率(morbidity),全国产后出血防治协作组8384年的研究结果,产后出血的发生率为12.8% 国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18% 教科书:占分娩总数的2%3% 晚期产后出血的发生率:0.3%-0.7%,产后2周左右,凝 血 机 制,机械性:子宫肌纤维收缩即生理 性结扎,因此一切影响 子宫收缩的因素皆可致 PPH。 机能性: 1.血小板趋向创面形成栓子, 同时释放ADP、5-羟色缩管。 2.凝血机制:内、外凝系统,外凝系统 内凝系统,组织受到损伤 组织因子 Ca2+、,表面接触作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+,第一阶段 凝血酶原酶(活动的凝血活素复合体),第二阶段 凝
4、血酶原 凝血酶,第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白,释放,激活,三、病因( etiology ),子宫收缩乏力: 约占80% 胎盘因素:占产后出血致死病例的1/31/2,包括胎盘剥离不全、滞留、残留、粘连、植入、嵌顿 软产道损伤:如宫颈3、9点处; 阴道5、7点处常见 凝血机制障碍:见于DIC、血液病等,剖宫产术中大出血,宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC,晚期产后出血的原因,胎盘胎膜残留 胎盘附着部位复旧不全 剖宫产术后子宫切口裂开 其他,临床表现和诊断,准确评估产后出血 诊断步骤 临床表现及诊断,(一)产后出血量的测量方法,目测法 容积法 面积法 称重法 比色法 羊水红细
5、胞压积测定法,测 量 方 法,目测法:实际出血量目测量2 面积法:10cm210ml出血量 称重法: (应用后重-应用前重)1.05= 出血的毫升数 羊水红细胞压积测定法: 羊水中血量=总羊水和血混合液 量羊水中HCT 100%产前 血HCT,(二)诊断步骤,胎盘娩出前出血 胎盘娩出后出血,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后立即出血 血鲜红软产道裂伤 胎儿娩出后稍迟出血 血暗红、间歇排出胎盘部分剥离 应采用宫缩剂,促进胎盘剥离排出;如出血200ml应手法剥离胎盘,2.胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍,副 胎 盘,手取胎盘,病因诊断
6、,子宫收缩乏力 症状:间歇性阴道流血 体征:面色苍白、脉搏细弱、血压下降, 宫底高,轮廓不清 诊断:症状,体征,收集阴道出血,胎盘因素: 症状:胎盘娩出前阴道多量流 血,多伴有宫缩乏力。 诊断:检查娩出的胎盘胎膜。,病因诊断,病因诊断- 软产道裂伤,症状:胎儿娩出后血持续不断,血色鲜红能自凝 诊断:检查软产道,会阴裂伤分三度: 度:指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度:裂伤已达会阴肌层,累及阴道后 壁黏膜 度:肛门外括约肌已断裂,甚至阴道 直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。,病因诊断,凝血功能障碍 症状:在孕前或妊娠期已有易于出血倾向, 表现为全身不同部位出血,最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。
7、血不凝不易止血。 诊断:病史,实验室检查,五、预测(prognosticate),病史: 多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等 查体: 子宫底过高、子宫张力过大 辅助检查: 血小板少,血清一氧化氮(NO)、 一氧化氮合酶(NOS)增高 产程情况: 产程延长、手术助产,产后出血的预测表,六、预防(prevention),产前预防: 做好孕前及孕期的保健工作, 不易妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防: 第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机,避免软产道裂伤 正确处理第三产程,准确测量产后 出血量,应用宫缩剂、按摩子宫 产后预防: 检查胎盘、胎膜、软产道 严密
8、观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况,产后在产房至少观察2小时,常用的预防方法,不同途径给缩宫素(Oxytocin) 麦角新碱(Ergometrine)和缩宫素的联合应用 前列腺素(Prostaglandin)的应用 早吸吮和乳头刺激 补充钙剂 一氧化氮合酶(NOS)抑制剂,1.不同途径给缩宫素(Oxytocin),肌注Oxytocin :当胎儿前肩娩出后,立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。 静脉推注Oxytocin:用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。 静滴Oxytocin:在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。 脐静脉
9、注射Oxytocin:当胎儿娩出断脐后,用Oxytocin 10 U加入生理盐水1020ml中,向脐静脉推注。 宫体注射Oxytocin:在胎儿娩出后, 立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。,1994.11995.12 n=50,七、处理( management ),治疗原则: 1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法:,(一)补充血容量及纠正休克,保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体:平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物:多巴胺 纠正酸中毒,(二)制止出血方法,针对出血原因:1.子宫收缩乏力: 2.胎盘因素: 3.软产道损伤
10、: 4.凝血机制障碍: 剖宫产术中大出血: 晚期产后出血:,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂(纤维蛋白胶) 介入栓塞 子宫切除,(1)手法按摩子宫,(2)宫缩剂,不同途径给缩宫素(Oxytocin):iv、 ivdrop 、宫体im 麦角新碱和缩宫素的联合应用:宫体im 前列腺素的应用:PG05(肛塞、阴道、口含米索前列醇,宫腔纱布填塞术,(3),(4)血管结扎术或栓塞,子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术,盆腔血管结扎术,(6)子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,子宫次切,子宫全切,2.胎盘因素,若
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