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1、一.气漏的防治 1.气漏的预防 肺保护性通气策略 n尽可能采用自主或部分辅助通气模式 n低容量通气 n低压力通气 n允许性低氧血症 n允许性高碳酸血症 n无创通气 尽可能用自主或辅助通气模式 n自主通气模式(Auto,Spont):CPAP 适用于I 型呼衰、轻度II 型呼衰 n辅助通气模式:SIMV、PSV、VSV、PAV 适用于大部分呼衰患儿 n辅助控制通气模式(A/C):PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能用自主或辅助通气 ,可减少肺损伤 而且较易撤机 低容量通气 n原则:在VCV模式下,以较小VT 达到肺适当通气和充氧 以减少肺的容量损伤(volume traum
2、a) n足月儿VT68ml/kg,早产儿810ml/kg n过去VT用1015ml/kg,现用58ml/kg n因VE=VTRR,为保证适当的VE 低容量通气常需配合较高的RR 低压力通气 n原则:在PCV模式下,以较低的PIP 达到肺的适当通气和充氧 以减少肺的压力损伤(baro trauma) n在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变 情况下,PIP与VT成正比 低压力通气也可减少肺容量损伤 n低压力通气由于VT减少,为保证适当VE 亦需配合较高的RR 允许性低氧血症 n新生儿正常PaO2为80100mmHg 低于80mmHg称低氧血症 n 但只要不50mmHg,新生儿能耐受 不会造成组织和器官
3、损伤 n 为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性 机械通气的目标值为: 足月儿5070mmHg 早产儿5060mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围 允许性高碳酸血症(PHC) n新生儿正常PaCO2为3040cmH2O n治疗呼衰允许PaCO2有一定程度升高 以避免大VT 、高PIP引起肺损伤 nPHC的范围:PaCO24055mmHg 新生儿对急性高碳酸血症能耐受的 PaCO2高限值为5560mmHg n机械通气使PaCO2降至4055mmHg即可 nPHC的作用: 减少肺损伤 缩短呼吸机的使用时间 避免低PaCO2的副作用 增加Hb释放氧(氧离解曲线右移) nPHC的缺点:脑血流量 ,肺血
4、管阻力 降低Hb摄氧,影响IVH、ROP的发生率 无创通气n用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机 连接进行机械通气 n优点:避免了插管损伤、减少肺损伤 n方法:可使用传统通气的各种模式 参数设定和调节原理也相同 n效果:可达到或接近传统通气效果 n缺点:对重症不能取代传统通气 对鼻粘膜有损伤,使用经验有限 适当使用镇静剂、肌松剂 适用于烦躁、挣扎的患儿 以减少人机对抗 n镇静剂:苯巴比妥 5/次 n肌松剂:泮库铵 1w 0.03 / IV Q14h PRN 2w 0.06 / IV Q14h PRN 4w 0.09 / IV Q14h PRN 4w 0.10.15 / IV Q14h PRN n维
5、库铵 1w 0.03 / IV Q12h PRN 2w 0.06 / IV Q12h PRN 4w 0.09 / IV Q12h PRN 4w 0.10.15 / IV Q12h PRN n吗啡 以适量5%10% GS稀释 用泵按0.1 /.h IV2h 继之以0.0150.025 /.h 维持 视情况调节速度 PS的使用 nRDS、MAS、肺炎、肺出血、ARDS 使用PS有助降低呼吸机的参数 n剂量:100200mg/kg.次 必要时可重复 nPS预防优于治疗,早用胜于晚用 iNO 、扩管药的应用 应用指征:PPHN-PFC n高FiO2、高PIP、高RR PaO2仍50mmHg n肺A楔压
6、增高 nB超示A导管、三尖瓣、卵圆孔 右向左分流 高频振荡通气(HFOV) 改用HFOV的指征 nFiO20.8,MAP10cmH2O 2h , PaO2仍50mmHg nX线胸片示气漏的征象 n持续高碳酸血症 积极治疗原发病 一当病情好转 n及时降低呼吸机的参数 n及时改用氧疗 n缩短使用呼吸机的时间 2. 气漏的治疗 n轻症、局限性 保守治疗 : 适当提高FiO2 n重症、局限性,心包积气 注射器穿刺抽气 n张力性气胸 插管封闭式引流 二. 呼吸机相关性肺炎的防治 1. VAP的预防 严格的消毒隔离措施 n手的消毒:清洗、消毒剂 n病房空气消毒:紫外线、空气消毒机、 过氧乙酸 n器具消毒:
7、复苏囊、插管、喉镜、吸痰 管、湿化器、呼吸机管道等 n气管内滴入抗生素有弊无利 及时清吸呼吸道分泌物 培养阳性率、VAP发生率 上机3天以上预防性使用抗生素 痰培养、换管时留管尖作培养 上机早期多为G+球菌定植或感染 上机晚期多为G-杆菌定植或感染 尽可能缩短机械通气的时间 加强监护 n症状、体征 n多参数监护仪 n血气 nX线胸片 n及时发现和治疗肺部感染 2.VAP的治疗 抗生素的选择 VAP多为耐药菌株感染 n宜选含内酰胺酶抑制剂的广谱抗生素 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 阿莫西林克拉维酸、替卡西林他唑巴坦 n以后据细菌培养和敏感试验调整 耐G +球菌: 可选万古霉素、替考拉宁、利奈
8、唑酮 n万古霉素 剂量用法 7天 7天 1.2kg 15mg/kg Q24h 15mg/kg Q24h IV 2kg 10mg/kg Q12h 10mg/kg Q12h IV 2kg 10mg/kg Q8h 10mg/kg Q8h IV 每剂加适量5%GS,泵控制60min输入 勿与其他抗生素、药物混合注射。不可IM n替考拉宁 负荷量:1020mg/kg IV、IM 维持量:810mg/kg,负荷量后24h 给予,IV、IM,Q24h 注射剂先用注射用水稀释,每剂加5GS 使成1mg/ml的溶液,泵控制60min输入 勿与其他抗生素、药物混合注射 n利奈唑酮 剂量用法 7天 7天 2kg 1
9、0mg/kg Q12h 10mg/kg Q8h IV、PO 出生体重3kg Q8h 每剂泵控制60min以上IV。勿与其他抗生素 药物混合注射 输注过程中药液逐渐变黄,不影响疗效 耐甲氧西林和万古霉素G +球菌 可选利奈唑酮、奎奴普丁-达福普丁 、亚胺培南 -西司他丁、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星 n奎奴普丁-达福普丁 剂量:7.5mg/kg IV Q12h 粉针剂先用注射用水溶解,每剂加适量 5GS使成1mg/ml的溶液,泵控制1h输入 最好采用中心V插管给药 勿与其他抗生素、药物混合输注 n亚胺培南-西司他丁 剂量用法 7天 7天 2kg 20mg/kg Q12h 20mg/kg Q8h
10、IV、IM 每剂加适量5%GS或NS,泵控制30min以上IV 勿与其他抗生素、药物混合注射,很少IM 每剂加适量5%GS或NS,用注射器输注泵于30分钟以上注完。勿与其他抗生素或其他药物混合注射。很少用深部肌注。 n美诺培南 剂量用法 7天 7天 2kg 20mg/kg Q12h 20mg/kg Q8h IV、IM 每剂加适量5%GS或NS,泵控制30min以上IV 勿与其他抗生素、药物混合注射,很少IM 脑膜炎或绿脓假单胞菌感染:按上表剂量加倍。 n头孢匹美 剂量用法 7天 7天 2kg 50mg/kg Q12h 50mg/kg Q8h IV、IM 每剂加适量5%GS或NS泵控制30min
11、IV 勿与其他抗生素、药物混合注射,很少IM n环丙沙星 剂量用法 口服:7.510mg/kg Q12h。可与奶同喂 碱性药抑制本品吸收,避免同服 静脉输注:7.510mg/kg Q12h,每剂加适量 5GS泵控制60min以上输入 疗程7天 各种耐药的G-杆菌 可选氨曲南、美诺培南、头孢匹美、环丙沙星 n氨曲南 剂量用法 7天 7天 2kg 30mg/kg Q8h 30mg/kg Q8h IV、IM 每剂加5或10GS 23ml缓慢IV(510min) 勿与其他抗生素、药物混合注射。很少IM 重症感染可加用免疫球蛋白 全身支持治疗 n维持中性温度环境 n维持水、电解质、酸碱平衡 n供给足够的
12、营养 翻身、拍背、吸痰 对症治疗 加强监护:多参数监护仪、血气、胸片 三.慢性肺疾病(CLD) 1. CLD的预防 预防早产 难避免的早产,产前使用倍他米松 10mg IM Qd3d 在分娩前24h7d应用有效 目前只主张应用1疗程 如用药后超过1w分娩,可重复1剂 出生后应用有争议 出生后温和的复苏 应用PS 32w、1200g产房预防性应用PS 出现RDS征象早用PS 可减少机械通气的需要 可降低呼吸机的参数 可减少呼吸机相关性肺损伤(VALI) 肺保护性通气策略(见前) 每日给予VitA 关闭动脉导管 消炎痛、布洛芬、结扎 其它 : 咖啡因、N-乙酰半胱氨酸、超氧化物 歧化酶、大环内酯类
13、尚在临床实验阶段 新近发现磷酸二酯酶抑制剂(Pielamilast rolipram、sildenafil)、Pentoxifylline 在动物实验模型中有一定的预防效果 2. CLD的治疗 高热卡(140160kcal/kg.d) 补充 VitA、C、E、矿物质、微量元素 限制液体入量 保护性肺通气策略 严格控制给氧浓度 防治感染 支气管扩张剂 普米克令舒、氨茶碱(2mg/kg Q12h) 必要时使用利尿剂 不主张常规应用地塞米松防治本症 因可引起远期脑损伤,仅限用于病情 危及生命的患儿,小剂量短疗程 并需获得家长的知情同意 四.氧中毒性视网膜病(ROP) 1. ROP的预防 降低早产、低体重儿发生率 合理的氧疗、肺保护性通气策略 目标值: PaO2 5060mmHg TcSO2 90%95% PaCO2 4045mmHg 避免PaO2过低、过高、过度波动 防治酸中毒 防治围生期感染 避免其它诱发因素 补充Vit E、C ? 2. ROP的治疗 高危患儿定期筛查ROP,对有适应 症者及时进行冷凝疗法或眼科手术
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