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1、血脂异常:高胆固醇血症 高甘油三酯血症 低高密度脂蛋白血症 混合型高脂血症 其中以低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 增高为主要表现的高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD,包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病)最重要的危险因素。,2007年中国成人血脂异常防治指南 美国ACC 和 AHA2013年成人降胆固醇治疗指南 我国血脂异常防治指南修订工作完成之前,为规范我国血脂异常临床防治实践,中国胆固醇教育计划(CCEP)委员会组织专家制定这一专家建议。,主要内容:,一、ASCVD 一级预防中血脂异常的干预 二、ASCVD 二级预防中血脂异常的干预 三、降低胆固醇目标值 四、临床引用
2、他汀类药物需注意的几个问题 五、小结(十大要点),一、ASCVD 一级预防中血脂异常的干预,目标人群:是尚无冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病病史的人群。 (一)一级预防中需要干预的血脂异常类型 (二)降胆固醇的治疗措施,中国成人血脂正常值: 总胆固醇(TC)3.56.1mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)-1.042.07mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)-3.12mmol/L (青年2.7mmol/L) (中老年3.4mmol/L) 极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)-0.210.78mmol/L 甘油三酯(TG)-0.51.7mmol/L,(一)一级预防中需要干预的
3、血脂异常类型,流行病学与观察性研究发现,LDL-C水平与ASCVD的发病风险密切相关。随着LDL-C水平增高,ASCVD的发病率和致残率也增高。 近年大量研究证实,LDL-C是致动脉粥样硬化病变的基本因素。 大量随机化临床研究也证实,降低LDL-C可显著减少ASCVD事件风险。因此在降脂治疗中,应将LDL-C作为主要干预靶点。 流行病学研究发现,HDL-C与TG水平与ASCVD的发病存在相关性。但近年来所完成的多项以升高HDL-C和/或降低TG为治疗目标的药物试验未能降低主要心血管终点事件的发生率。 在保证LDL-C达标的前提下,力争将HDL-C和TG控制于理想范围( HDL-C 1.04mm
4、ol/L,TG1.7mmol/L)。若TG严重升高( 5.6mmol/L),为减低急性胰腺炎的风险,可首选或联合贝特类或烟酸类药物治疗。,(二)降胆固醇的治疗措施,1生活方式干预方案(应作为血脂异常管理和预防ASCVD的基础) (1) 控制饮食中胆固醇的摄入。 胆固醇摄入量 200mg/d, 饱和脂肪酸摄人量不超过总热量的10%, 反式脂肪酸不超过总热量的1%。 增加蔬菜、水果、粗纤维食物、富含 n,-3 脂肪酸的鱼类的摄入。 食盐摄人量控制在 6g/d。 限制饮酒(酒精摄入量男性 25g/d,女性 15g/d)。 (2)增加体力运动。每日坚持30-60 min 的中等强度有氧运动,每周至少5
5、d。需要减重者还应继续增加每周运动时间。 (3)维持理想体质量。通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量,将体质指数维持在 25kg/m2。超重或肥胖者减重的初步目标为体质量较基线降低 10%。 (4) 控制其他危险因素。强化生活方式干预还可对血压、血糖以及整体心血管健康产生有益影响。 生活方式干预应作为血脂异常管理和预防ASCVD的基础,积极有效的生活方式治疗有助于减少用药剂量。,2药物治疗: 他汀类 贝特类 烟酸类 胆固醇吸收抑制剂(依折麦布) (1)自1994年4S研究发表20年以来,陆续完成的一系列他汀干预试验显示:对于伴或不伴有胆固醇升高的心血管高危人群,他汀类药物可有效降低ASCVD的
6、发生率和总死亡率。 (2)心肾保护研究(SHARP研究)表明:对于慢性肾病患者,联合应用辛伐他汀和依折麦布可显著降低不良心血管事件的发生率。 (3)近年来数项随机化临床研究发现: 贝特类和烟酸类药物虽可降低TG并升高HDL-C,却未能显著减少受试者主要心血管终点事件与全因死亡率。,什么情况下使用贝特类和烟酸类药物: (1)不推荐首选这两类药物用于血脂异常药物干预,除非患者TG严重升高或患者不能耐受他汀类药物治疗。 (2)当患者经过强化生活方式治疗以及他汀类药物充分治疗后TG仍不达标时,可考虑在他汀类药物治疗基础上加用贝特类或烟酸类药物。,关于他汀类药物不耐受者:,强调个体化原则,既追求LDL-
7、C达标,也要考虑安全性、耐受性和费用 美国ACC 和 AHA2013年成人降胆固醇治疗指南积极推荐的高强度他汀治疗策略不适合我国。 临床上,少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀类药物治疗,此时可考虑以下措施: (1) 更换另一种药代动力学特征不同的他汀类药物; (2) 减少他汀类药物剂量或改为隔日一次用药; (3) 换用其他种类药物(如依折麦布)替代; (4) 单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂; (5) 进一步强化生活方式治疗; (6) 若患者需使用但不能耐受大剂量他汀类药物治疗,可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布。,二、ASCVD 二级预防中血脂异常的干预,目标人群:已经患有 ASCVD 的患
8、者。 他汀类药物适用于所有无禁忌证的 ASCVD 患者 其他种类的调脂药物(如贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等)不作为首选药物治疗。,三、降低胆固醇目标值,美国ACC 和 AHA2013年成人降胆固醇治疗指南放弃了降胆固醇治疗目标值,而是根据患者心血管危险水平应用不同剂量与强度的他汀药物。 然而,治疗目标值:基于流行病学、遗传学和RCT结果,广大医生熟悉、广泛应用且行之有效。 明确目标值,有助于临床医生根据患者基线胆固醇(LDL-C)水平选择适宜的药物种类和剂量。保证有效、安全、经济。,危险分层 分为两种情况(层次)进行危险分层:,1、无ASCVD患者(发生ASCVD 的风险): 低危:无高
9、血压或3项其他危险因素* 中危:有高血压或3项其他危险因素* 高危:糖尿病、慢性肾病(3或4期) 、高血压+ 1项其他危险因素* 2、有ASCVD患者: 高危: ASCVD 极高危:ACS、 ASCVD合并糖尿病、冠脉介入围术期患者 *其他危险因素包括:年龄(男45岁,女55岁), 吸烟,高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L,体质指数28/,早发现缺血性心血管病家族史。,降低胆固醇目标值,2007年中国成人血脂异常防治指南建议将高危人群LDL-C控制在2.6mmol/L,将极高危人群LDL-C控制在2.1mmol/L。 近年发表的多项临床研究结果显示,对于高危、极高危的ASCVD患者,进一步
10、降低LDL-C水平可能更多获益。 2010年发表的降胆固醇治疗协作组(CTT)荟萃分析显示,与LDL-C 2.0mmol/L的患者相比,将LDL-C水平进一步降低可能更多获益。 因此,专家组建议应用他汀类药物将ASCVD患者(包括极高危)的LDL-C控制在1.8mmol/L。,降低胆固醇目标值,2014中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议 ASCVD一级预防与二级预防降胆固醇治疗的目标值,注1:ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病,LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇,*其他危险因素包括:年龄 (男45岁,女55岁),吸烟,高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L,体质指数28/,早发现缺血性 心血
11、管病家族史。 注2:患者超过上述值即应启动生活方式干预或生活方式干预药物治疗。具体治疗方法应根据 患者LDL-C升高程度、危险分层情况、体重和生活方式干预的潜力等。,1、流行病学研究与现有临床试验显示,由于遗传学背景的差异,我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差,发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者,并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者 LDL-C 达标,因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。,四、临床引用他汀类药物需注意的几个问题,2、他汀类药物治疗是血脂异常防治以及 ASCVD - 级预防与二级预防的基石。对于具备他汀类药物治疗适应证的患
12、者应及时启动治疗,并根据具体情况确定适宜的治疗强度。只要合理用药,他汀类药物具有良好的安全性和耐受性,其肌肉与肝脏不良反应以及对血糖的不良影响发生率很低,长期治疗的获益远大于不良反应风险。LDL-C 达标后,需要长期维持治疗并使 LDL-C 维持于目标值以下。 3、对于 ASCVD 的二级预防,尽管他汀等药物治疗至关重要,仍需充分强调生活方式治疗的重要性。不进行充分的生活方式治疗(特别是控制饮食、增加运动、维持理想体质量、戒烟限酒),任何药物治疗措施均难以达到理想效果。因此在充分合理的药物治疗同时,必须为患者做出有针对性的生活方式治疗方案。,4、目前我国 ASCVD 的防治处于关键时期。对于
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