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1、室性心律失常的分类 2006 ACC/AHA/ESC Guideline,根据临床表现分类 血流动力学稳定 无症状 症状轻微 心悸 血流动力学不稳定 晕厥先兆 晕厥 SCD 心脏骤停,根据心电图分类 非持续性VT 单形性 多形性 持续性VT 单形性 多形性 BBRT 双向性VT和TdP 心室扑动和颤动,室性心律失常的分类 2006 ACC/AHA/ESC Guideline,根据基础疾病分类 慢性冠状动脉疾病性心脏病 心力衰竭 先天性心脏病 神经症 非器质性心脏病 婴儿猝死综合征,心肌病 DCM HCM ARVC,实用分类法: 良性、潜在恶性和恶性室性心律失常,恶性室性心律失常,恶性室性心律失
2、常:血流动力学不稳定,见于以下情况 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速,有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速,发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动,恶性室性心律失常,病因: 器质性心脏病 冠心病,心肌梗死,非缺血性心肌病(扩张型心肌病,致心律失常性右室心肌病等),心肌炎,瓣膜病等 无器质性心脏病 LQTS, 特发性短QT综合征, J波综合征,Brugada综合症,特发性室速,特发性心室扑动 或(和)心室颤动等,心律失常发生机制新认识,恶性室性心律失常治疗,急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗
3、 其他治疗,急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗,恶性室性心律失常治疗,急诊处理,目标 终止发作 在最短的时间内终止恶性心律失常,防止血流动力学的持续恶化 预防发作 明确并纠正病因疗,控制诱发因素,尽可能纠正内环境的紊乱,合理应用抗心律失常药物,避免心律失常再次发作,急诊处理,程序原则: 病人的评价: 血流动力学是否稳定,有无严重的症状和体征,及与心律失常的关系,急性心律失常处理程序,病人血流动力学情况不稳定: 立即准备电转复 若病人情况稳定: 室速,按室速处理。 室上速并差传,按室上速处理 无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使用利多卡因、胺碘酮 注意:有心功能损害时除电转复外
4、,只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺,室颤/无脉搏室速处理程序,摘自2000年国际 心肺复苏指南,急诊处理 药物治疗 ICD治疗 射频治疗 其他治疗,恶性室性心律失常治疗,药物治疗,抗心律失常药物治疗 非抗心律失常药物治疗,药物治疗 控制和预防,抗心律失常药物治疗 类抗心律失常药物:地位有所下降 a类:利多卡因和普鲁卡因胺可用于急性治疗,利多卡因可用于心梗后患者 b类:美西律可用于胺碘酮无效患者 c类:普罗帕酮可用于无心功能障碍患者 类抗心律失常药物:治疗室性心律失常的“基石(mainstay)” ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南2006中强调:除
5、受体阻滞剂外,其他AAD药物均不宜作为一线治疗药物,包括胺碘酮和索它洛尔,药物治疗 控制和预防,抗心律失常药物治疗 类抗心律失常药物: 口服胺碘酮是未安装ICD患者较为有效的治疗措 索他洛尔:疗效不肯定 类抗心律失常药物:不适用于恶性室性心律失常,药物治疗 控制和预防,抗心律失常药物治疗 ACC/AHA/ESC 室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南2006建议: 尚不具备ICD指征的室速患者, 受体阻滞剂是惟一的一线药物,只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索它洛尔。 已经置入ICD,但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者, 此种情况下可供选择的方案有两
6、种, 一是索它洛尔,二是胺碘酮或阻滞剂联用;后者特别适用于合并严重左室功能障碍的患者。 已经置入ICD的患者,有频繁的伴有快速心室反应的房颤发作,并因此导致ICD的不适当识别与放电, 首选AAD是阻滞剂和(或)钙通道阻断剂。如果这两类药物无效、无法耐受或者存在用药禁忌,可以考虑应用胺碘酮。,药物治疗: 反复使用同种药,血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一,与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。 不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物,如果无效,尽快使用电复律。,药物治疗:反复使用多种药,反复试用多种药物有以下缺点: 药物的治疗作用并不一定协
7、同 不良作用可能协同,尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,药物治疗:联合用药,没有一个固定的规则界定怎样联合用药,基本是经验性治疗 一般认为: 同类药最好不要联合,如利多卡因与美西律 具有协同副作用的不要联合,如奎尼丁与胺碘酮 联合用药不要对心功能造成抑制,药物治疗,非抗心律失常类药物治疗 具有逆转左室重构作用的药物: (ACEI、ARB 、醛固酮拮抗剂) 适用于心衰患者,通过逆转左室不良重构从而减少SCD的发生。 抗栓/抗血小板药物: 可降低左室功能障碍患者SCD的发生率,本团队所做工作,Initial defibrillation versus initi
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