最新:检体诊断学25心脏检查(2016年春季学)-文档资料.ppt
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1、心脏物理检查的基本条件 n安静的环境 n适当的光线,来自患者的左侧 n患者卧位或坐位,检查者在其右 侧 n适宜的听诊器 内 容 n视 诊 n触 诊 n叩 诊 n听 诊 1. 视 诊 v检查方法:视诊时患者仰卧位,检查者站在患 者的右侧,视线与胸廓平齐,双眼与心前区呈切 线方向 v视诊内容: 心前区隆起与凹陷 心尖搏动 心前区异常搏动 心脏解剖 心脏位于胸骨体和第2 6肋软骨后方,第58 胸椎前方,两侧及前面大 部分被肺和胸膜遮盖,下 方有膈,上方为连至心脏 的大血管,约2/3在身体 中线左侧,1/3在右侧。 心脏的长轴与中线呈45度 角,右房、右室大部分在 前,左房、左室大部分在 后。 心浊音
2、界各部分组成 心前区隆起与凹陷 提示: 1、心脏增大 特别是儿童时期心脏显著增大,胸部骨骼发 育中,胸壁受压而隆起,多为先天性心脏 病、风湿性心脏病和心肌炎后心肌病 2、鸡胸和漏斗胸 合并先心病、心包积液 凹陷胸 马凡综合征 二尖瓣脱垂 心尖搏动 1.概念:心脏收缩时,左心室前壁在收缩早期撞 击心前区胸壁,使相应部位肋间组织向外搏动 2正常心尖搏动: 位于第五肋间,左锁骨中线内0.5-1.0cm 距正中线约7.0-9.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm 三、位置的变化 生理因素: 体型:超力型-心脏横位-向上外移至第4肋间;无力 型-垂悬位-下内移至第6肋间 年龄:婴儿及儿童-横位-第四肋间
3、左锁骨中线偏外 体位:卧位-膈肌上抬-向上外移 右侧卧-右移1-2.5cm 左侧卧-左移2-3cm 呼吸:深吸气-下移第6肋间 深呼气-上移 妊娠:膈肌升高-心脏横位-上移 心尖搏动 心尖搏动 病理因素: 心脏疾病:左心室增大 左下移位 右心室增大-顺钟向转位-向左、上移动 全心增大向左下移位,心界两侧扩大 先天右位心-正常心尖搏动对称位置 胸部疾病:一侧胸腔积液或气胸 一侧肺不张或肺粘连 胸廓或脊柱畸形 腹部疾病:大量腹水、腹腔巨大肿瘤膈肌上抬 心尖搏动上移 心尖搏动 四、心尖搏动范围及强度变化 生理条件:胸壁厚度、剧烈活动、情绪激动、兴奋 病理条件: 心脏疾病:左心室肥大 心尖搏动增强、可
4、呈抬举 性、范围较广 心肌病变(心梗、心肌炎)搏动减弱 心室腔扩大 搏动减弱,范围增大弥散 心包积液 搏动减弱或消失 负性心尖搏动:心脏收缩时心尖反向内陷 见于缩窄性心包炎、右心室明显肥大 肺部或其它疾病 甲亢时心搏增强范围较大;左侧胸腔 积液或积气、肺气肿 心搏减弱或消失 心尖搏动移位的常见病理因素 心前区异常搏动 1. 胸骨左缘第肋间搏动 肺动脉高压或肺动脉扩张,亦可见于正常青年人 2.胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动 升主动脉瘤及主动脉弓瘤 升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲 亢 3.胸骨左缘第三、四肋间搏动 右心室肥大或 瘦弱者 4.剑突下搏动 右心室搏动、腹主动脉搏动
5、2. 触 诊 n内容:心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感 n触诊的手法 n右手全手掌-心尖搏动位置和有无震颤 n示指、中指并拢-心尖搏动准确位置、范围、弥散、 抬举性 n手掌掌侧(小鱼际)震颤及心包摩擦感 心脏触诊 触诊内容 心尖与心前区搏动 当用手指触诊心尖搏动,心尖区徐缓、有力的搏动 ,可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始,称为 抬举性搏动 n左心室肥厚特征性体征 n视诊发现剑突下搏动 右心室肥大VS腹 主动脉搏动 n深吸气增强、冲击指端 右室搏动 n深吸气减弱、冲击指掌面腹主动脉搏 动 震 颤 1.心脏搏动时,用手触诊而感觉到的一种细小振动 ,此振动与猫喉部摸到的呼吸震颤相似,故又称
6、“ 猫喘”。是器质性心血管病的特征性体征之一 2.机制:与杂音相同 血流经狭窄部位、异常方向流 动产生漩涡,造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传 至胸壁所致。 3.一般情况下,震颤的强弱与病变狭窄程度、血流 速度和压力阶差成正比 心前区震颤的临床意义 时 相部 位常 见 疾 病 收缩期胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭 窄 胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭 窄 胸骨左缘第3-4肋间室间隔缺损 舒张期心尖区二尖瓣狭窄 连续性胸骨左缘第二肋间动脉导管未 闭 除右心(三尖瓣、肺动脉瓣狭窄)所产生的震颤,震颤在深吸气后 较易触及。触诊对低频振动敏感,而听诊对高频振动敏感。 心包摩擦感 1.部位:心前区胸骨左缘第4肋间为主
7、 2.时相:收缩期、舒张期双相 3.触诊:粗糙磨擦感 收缩期更易触及 坐位前倾 呼气末为甚 四、临床意义:心包炎纤维素渗出,脏层与壁层 摩擦 3. 叩 诊 n叩诊目的:确定心界的大小及形状 叩诊结果:绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小 心脏解剖 心脏位于胸骨体和第2 6肋软骨后方,第58 胸椎前方,两侧及前面大 部分被肺和胸膜遮盖,下 方有膈,上方为连至心脏 的大血管,约2/3在身体 中线左侧,1/3在右侧。 心脏的长轴与中线呈45度 角,右房、右室大部分在 前,左房、左室大部分在 后。 心脏与肺脏相互重叠关系示意图 心脏绝对浊音界和相对浊音界 叩 诊 n叩诊方法 n患者坐
8、位: 板指与肋间垂直 n患者平卧位: 板指与肋间平行 n顺序: 从清浊 叩 诊 n叩诊顺序 n由左而右、由下而上、由外而内 n左侧: 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上,直至第2肋间 n右侧: 先叩出肝上界, 在其上一肋间逐个肋间向上,直至第2肋间 叩诊 右(cm)肋间左(cm) 2323 233.54.5 3456 79 正常成人心脏相对浊音界 返回 心浊音界各部分组成 心浊音界改变及其临床意义 n心脏因素 n心外因素 1.胸部疾病 2.腹部情况 心脏因素 1.左心室增大:靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全,故 又称主动脉型心。 2.右心室增大:轻度增大时,仅心脏绝对浊音界增大; 显著增
9、大时,相对浊音界向两侧增大。 3.左、右心室增大:心浊音界向两侧扩大,且左界向左 下扩大,呈普大型,见于扩张型心肌病、重症心肌炎 、全心衰 4.左心房增大:胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩大, 使心腰部消失或膨出 5.主动脉扩张及升主动脉瘤:心底部(第1、2肋间)浊 音区增宽。 6.心包积液:心界向两侧扩大,心浊音界外形随体位改变 而变化,坐位时呈三角形(烧瓶心),卧位时,近似 球形。 返回 心外因素 胸部疾病: 1.胸壁较厚或肺气肿,心浊音界变小 2. 心脏附近存在可产生浊音病变:胸腔积 液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵隔淋 巴结肿大 3.大量胸腔积液、积气 腹部情况:腹腔大量积液、巨大肿瘤、
10、妊娠末期时、胃内含气量增多 听 诊 n听诊体位 n平卧位 n左侧卧位 n坐位前倾 听诊体位:平卧位 听诊体位: 左侧卧位 听 诊 听诊体位: 坐位前倾 听 诊 心脏瓣膜听诊区 n为心脏各瓣膜 开闭时产生的 声音 n与各瓣膜的解 剖位置并不完 全一致 心瓣膜听诊区 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点 及其听诊部位 心脏瓣膜听诊区 n二尖瓣区 n肺动脉瓣区 n主动脉瓣区 n主动脉瓣第二听诊区 n三尖瓣区 听诊顺序 1、二尖瓣区 2、肺动脉瓣区 3、主动脉瓣区 4、主动脉瓣第二听诊区 5、三尖瓣区 听诊内容 n心率 n心律 n心音 n额外心音 n心脏杂音 n心包摩擦音 心脏听诊 n心脏瓣膜听诊区(auscu
11、ltatory valve area): n二尖瓣区(心尖区)(mitral valve area)心尖搏动最强点 n肺动脉瓣区(pulmonary valve area)胸骨左缘第2肋间 n主动脉瓣区(aortic valve area)胸骨右缘第2肋间 n主动脉瓣第二听诊区(second aortic valve area)胸骨左缘 第3肋间 n三尖瓣听诊区(tricuspid valve area)胸骨下端左缘4、5 肋间 n听诊顺序:二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区。 n听诊内容:心率、心律、心音、额外心音、杂音 、心包摩擦音。 心率 n概念:是指心脏每分钟
12、跳动的次数。计数心率取 分钟方可靠。正常成人为60100bpm。 1.如成人100bpm或婴儿 150bpm者称为心动过 速。 2.A2 中年P2=A2 老年P2A2 nA2增强 主动脉内压增高(高血压、主动脉硬化) nA2减弱 主动脉内压降低或有主动脉瓣疾病(主动脉狭窄、 主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化) nP2增强 肺动脉内压增高 二尖瓣狭窄、先心病(ASD/VSD/PDA) nP2减弱 肺动脉内压降低及其瓣膜受损 肺动脉瓣狭窄、肺动 脉瓣关闭不全等 第一心音强度改变 增强 n二尖瓣狭窄 nP-R间期缩短 n心动过速或收缩 力增强 减弱 n二尖瓣关闭不全 nP-R间期延长 n心肌收缩
13、力减弱, 心 梗、心衰 第二心音强度改变(一) A2增强 n主动脉内压 力增强 见于高血压 P2增强 n肺动脉高压 n见于二狭、二 闭、左心衰、左向右 分流的先心 第二心音强度改变(二) A2减弱 n主动脉内压力减 弱 n主狭、主闭 P2减弱 n肺动脉内压力减 弱 n肺狭、肺闭 第一、第二心音 同时增强 n心脏活动增强 时,如劳动、 激动等 n胸壁较薄者 同时减弱 n心肌严重受损和循环 衰竭 n心包积液、胸腔积液 、肺气肿等 n肥胖者 2、心音性质改变 n性质改变: S1和S2相似,形成单音律、 钟摆率、胎心率 n病情危重的重要体征 n提示心肌有严重病变见于急性心肌梗塞 、重症心肌炎 3、心音
14、分裂 心音分裂(splitting of heart sound): S1和S2的两 个主要成分间的间距延长(超过0.03s),导致 听诊时闻及其分裂为两个声音。 第一心音分裂 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 n生理情况:只有少数儿童和青年可以听到 n病理情况:电或机械活动延迟 n心尖部听诊最清楚 n电活动延迟见于:完全性右束支传导阻滞 、 n机械活动延迟:肺动脉高压、肺动脉瓣狭 窄 第二心音分裂 A 生理分裂 A 通常分裂 A 固定分裂 A 反常分裂 第二心音分裂 n生理性分裂(physiologic splitting):深吸气 时右心血液回流较多,右室排空时间长 ,肺动脉瓣关闭进一步延迟引起。
15、儿童 、青少年常见 n通常分裂(normal splitting):完全性右束支 传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄 右室排血延长,肺动脉瓣关闭明显延 迟 第二心音分裂 n固定分裂(fixed splitting): S2分裂不 受呼吸影响。见于房间隔缺损。 n反常分裂(paradoxical splitting):主动 脉瓣关闭迟于肺动脉瓣,吸气时分裂变窄 ,呼气时分裂变宽。见于完全性左束支传 导阻滞、主动脉瓣狭窄等 额外心音(extra cardiac sound) n定义:正常心音之外听到的附加音 n分类: n收缩期额外心音 收缩期喷射音和喀喇音 n舒张期额外心音:奔马律、开瓣音、心包叩
16、击 音、肿瘤扑落音 n医源性额外心音:起搏音、膈肌音、人工瓣膜 音 舒张期额外心音 n奔马律(gallop rhythm):系一种额外心音发生在舒张期的三 音心律,由于同时常存在的心率增快,额外心音与原有的S1 、 S2组成类似马奔跑时的蹄声,故称奔马律。奔马律是心肌 严重损害的体征。按其出现时间的早晚可分三种 n舒张早期奔马律:最常见,由于舒张期心室负荷过重, 心肌张力降低,心室壁顺应性减退,当血液自心房快速 注入心室时,可使过度充盈的心室壁产生振动 n听诊特点:音调较低;强度较弱;舒张早期,S2后;多 起源于左室,听诊心尖部清晰,右心室奔马律在胸骨下 端左缘最清楚;左心室奔马律呼气末明显,
17、右心室奔马 律吸气时明显 舒张早期奔马律与生理性S3区别 舒张早期奔马律 器质性心脏病 多伴有心率快 3个心音间距大致相同 不受体位影响 生理性S3 健康人 心率慢时较易发现 与S2较近 左侧卧位及呼气末明显, 在坐位或立位消失 n舒张早期奔马律具有重要的临床意义 n反应左心室功能低下,舒张期容量负荷过重,心肌 功能严重障碍 n临床上奔马律的消失可作为病情好转的标志之一 舒张期额外心音 n舒张晚期奔马律 n又称收缩期前奔马律或房性奔马律,发生于S4出现的时间 ,为增强的S4 。 n发生较晚,出现在收缩期开始之前,即第一心音前0.1S n与心房收缩有关,是由于心室舒张末期压力增高或顺应性 减退,
18、以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生 的异常心房音。 n听诊特点 音调较低,强度较弱,距S2较远,较接近S1 (在S1 前约0.1s),在心尖部稍内侧听诊最清楚。 n临床意义 多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病, 如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。 舒张期额外心音 n重叠性奔马律 n为舒张早期和晚期奔马律在快速性心率或房室 传导时间延长时在舒张中期重叠出现引起,使 此额外音明显增强。当心率较慢时,两种奔马 律可没有重叠,则听诊为4个心音,称舒张期四 音律,常见于心肌病或心力衰竭 n同时存在舒张早期和舒张晚期奔马律,如火车 头行驶中机轮发出的声响 称为四音律、火车头 奔
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