完2深静脉血栓的预防-文档资料.ppt
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1、陈老师是一位极高危的病人,他术前长期患有高脂血症、型糖尿病、高血凝、并长期服用阿司匹林、脊柱手术、术后要长期卧床、因手术停用阿司匹林引起反跳、加上他是50岁的男性。 入院检查血小板高,肺栓塞与血小板高有正相关关系(对病人高危因素视而不见,没有采取任何预防措施,没有抗凝治疗)。 术后没有复查凝血情况,即使术前凝血功能正常也不代表术后还是正常。术后患者已高凝,也无任何抗凝措施。 术后第二天,病人主诉脚疼(下肢静脉血栓的症状),没有做任何凝血及血管彩超等相关静脉血栓的检查。术后第4天病人脚疼蔓延到小腿,疼痛加重,已表现出下肢静脉血栓的症状,仍未做任何检查,又加了一种止痛药,又一次延误诊断,延误病情。
2、 术后第5天病人头晕,仍未做任何检查,又一次延误诊断治疗时机,延误病情(未做血管彩超及肺CT等,始终未做凝血相检查)。,大学女教师治疗骨折后死亡 医院称不理解可走法律途径,新华网长沙7月12日电(记者 赵伟 黄粒粟)大学女教师平地摔一跤,住进本校附属医院时诊断为右腿膝盖骨骨折,快要治疗好准备出院时却突然因下肢深静脉血栓导致肺栓塞死亡。日前,湖南长沙市民李扬帆遭遇了爱妻离世的人间悲剧,其多方追问求证妻子死亡的真正原因。李扬帆称,自己从来不愿增加医患矛盾,但却呼吁医院方能重视在病人治疗和预防方面的诸多漏洞。毕竟生命宝贵,不可重来。 准备出院时突然死亡 李扬帆介绍,5月30日,妻子彭智凤摔了一跤,膝
3、盖骨骨折,因为妻子是湖南中医药大学的老师,出于对自己学校下属医院的信任,所以将妻子送到中医附二骨科治疗。彭智凤住院后,院方安排的护理级别是一级护理,为了更加爱护妻子,李扬帆不但自己和岳母亲自照顾,还专门请了护工看护,大约住院了两个星期,妻子恢复情况不错,准备出院。几分钟后彭智凤大汗淋漓,脸色苍白,呼吸困难,深度昏迷,转入中医附二ICU病房。 西医诊断:1、心肺复苏术后;2、心跳呼吸骤停查因:急性肺栓塞?3、休克查因:梗阻性?心源性?感染性?4、缺血缺氧性脑病,弥漫性脑水肿,脑疝形成?5、多器官功能衰竭;6、右髌骨骨折开放复位内固定术后;7、中度贫血;8、高钾血症。出院医嘱:转外院继续治疗。 湘
4、雅医院最后诊断:心肺复苏术后,缺血缺氧性脑病,脑疝,肺栓塞,髌骨骨折,手术后状态,急性肾功能不全,盆腔肿瘤。6月19日,医院抢救无效,宣布临床死亡。,内 容,1.静脉血栓栓塞、深静脉血栓、肺栓塞定义 2.形成原因 3.临床表现与诊断 4.预防措施及护理 5.肺栓塞的急救流程,什么叫深静脉血栓,你了解吗?,流 行 病 学,美国每年约5060万人患有肺栓塞,其中住院患者为30万例,其中5万人死于PE, 诊断为PE的病人50%以上死于1年内;病死率达10%; 幸存下来的病人中,1%发展为肺动脉高压; PE在美国是第三位常见的死亡原因,仅次于缺血性心脏病及脑卒中 发生PE若不及时抢救,大部分患者在30
5、min内死亡; 早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键,概念:静脉血栓栓塞症一个需要整体理解的概念,DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式,静脉血栓栓塞症=深静脉血栓形成+肺动脉血栓栓塞症,深静脉血栓(DVT)概述,是指血液在深静脉系统内不正常凝结,堵塞管腔,导致静脉回流障碍 的一种疾病。 可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉多见,左侧高于右侧 上肢深静脉血栓较少见,可继发于静脉炎和导管留置术后。,为什么左下肢深静脉血栓高于右侧?,左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间,易受右髂总动脉骑跨压迫,造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。,为什么会形成
6、血栓?,血栓形成三要素-Virchow 三联症,血栓的常见原因,DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤 患者等。,血栓的常见原因,Virchow 三联症:血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态,怎样去观察和诊断DVT?,中央型:血栓局限于髂总静脉,表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛,可有静脉曲张。 周围型:血栓局限于小腿深静脉丛,表现为小腿肿胀疼痛和压痛,Homans征和Neuhof征(+)。 混合型:血栓弥漫于整条患肢深静脉系统,表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛,沿股静脉行程可扪及条索状肿块,病人行走较困难。,临床表现及分型,根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
7、急性期是指发病14天以内;亚急性期是指发病1530天;发病30天以后进人慢件期;早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病12周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。 严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT中最严重的情况,由于髂股静脉及其属支血栓阻塞,静脉回流严重受阻所致。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。如不及时处理,可发生休克和坏疽。,按发病时间分期,典型表现:肿胀、疼
8、痛、皮温高,Homans征:患肢伸直,足被动背屈时,引起小腿后侧肌群疼痛,为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群,引起局部疼痛,为阳性。 2.测量部位: 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm,几个概念,下肢周径的测量方法,小腿:髌骨下缘10cm,大腿建议选择:髌骨上缘15cm 小腿建议选择:髌骨下缘10cm 有外固定装置,则选择外露肢体周径最大处 做好标记,下次测量同一位置,建议左、前、右均标注(如左图),DVT的辅助检查,血浆D二聚体测定 彩色多普勒超声探查(可作为ICU患者DVT的常规检查方法) 静脉造影:是DVT诊断的“金标准” 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影,D-二聚体(凝
9、血常规),纤维蛋白原交联时的降解产物,来源于静脉血栓纤维基质的降解。 几乎所有的DVT患者D二聚体呈阳性,血浆D二聚体阴性可以基本排除DVT可能。 D二聚体可反映血栓大小的变化,因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察:治疗期间持续较高,说明治疗无效;含量再升高,预示血栓再发生,下肢血管多普勒超声检查,静脉造影,临床可能性:低度0;中度1-2分;高度3。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。,推荐:对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者,首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时,行血D-二聚体检测,阴性排除血栓,阳性者,进一步超声检查。
10、,Caprini评分分级预防方案,DVT的并发症,肺栓塞 肺动脉高压 深静脉瓣膜受损 静脉反流 血栓后综合征(PTS),严重影响病人的生活质量 导致高额的医疗费用!,指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是围手术期死亡的重要原因之一 住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,肺栓塞-沉寂的“杀手”,血栓后综合征(PTS),是DVT潜在的远期并发症,能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。 血栓后综合征(PTS)可表现为: 水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。 约有1/3的患
11、者在初次DVT发生后的5年内发生PTS.,怎样预防及护理?,三大防栓措施,防栓措施,1.基础预防 (1)保护下肢静脉 (2)早期功能锻炼 (3)有效抬高患肢:患肢高于心脏水平20度-30度。 (4)正确补液 (5)卧床期间多饮水1500ml/L,进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食,戒烟酒。 2.物理预防 (1)踝泵运动 (2)梯度压力袜 (3)各类型充气压力泵 3.药物预防 利伐沙班片 低分子肝素钙(钠)注射液,防栓措施-基础预防,1.保护下肢静脉:术中轻巧操作,避免静脉内膜损伤,规范使用止血带,避免下肢穿刺。 2.有效抬高患肢:患肢高于心脏水平20度-30度,同时膝关节微屈15,腘窝
12、处避免受压。 3.正确补液:术中和术后适度补液,避免脱水,血液黏度增加。 4.早期功能锻炼:急性期需卧床休息12周,严禁按摩,避免血栓脱落,急性期后鼓励患者进行裸泵运动+股四头肌静力收缩,逐渐下床活动,但应避免剧烈活动。 5.饮食护理:卧床期间多饮水1500ml/L,进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食,戒烟酒。 6.患肢观察:密切观察患肢周径(对照健侧,变化1cm有意义)及皮肤的温度、颜色、患肢张力、肿胀的程度和足背动脉搏动的情况变化。,防栓措施-物理预防,踝泵运动 梯度压力弹力袜(GCS) 充气加压泵:间歇充气加压装置(IPC)+足底静脉泵(VFP)等,物理预防-1.踝泵运动流程,一
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