最新:口腔颌面肿瘤课件-文档资料.ppt
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1、概概 论论 概论 introduction l概念:内外因素细胞DNA突变生长分裂失 控 增生、 分化功能障碍 是一种 基因病、系统病 l恶性肿瘤的基本生物学特性: l无限生长趋势 l浸润 l转移 口腔颌面部肿瘤系口腔颌面部肿瘤系头颈肿瘤(头颈肿瘤(Head and Neck Head and Neck TumorTumor)的重要组成部分的重要组成部分 国际抗癌联盟(UICC)头颈部癌瘤正式分为七大解 剖部位,即:唇、口腔、上颌窦、咽(鼻咽、口咽 、喉咽)、唾液腺、喉和甲状腺 囊肿和瘤样病变(囊肿和瘤样病变(quasi-tumors, quasi-tumors, tumor-like les
2、ionstumor-like lesions) 不是真性肿瘤不是真性肿瘤 但常具有肿瘤的某些生物学特性和临床但常具有肿瘤的某些生物学特性和临床 表现表现 分类 l肿瘤:Tumor, Neoplasm l良性肿瘤(瘤):Benign Tumor(-ma) l恶性肿瘤:Malignance l癌:Carcinoma上皮源性 l肉瘤:Sarcoma间叶源性 l特例:白血病、霍杰金氏病、黑色素瘤 l肿瘤在现代生命科学的发展中具有特殊的地位 l基因工程的直接推动者和最大受益者 如:上唇血管瘤 下颌骨成釉细胞瘤 舌鳞状细胞癌 上颌骨肉瘤 命名原则: 发生部位+组织来源+生 物学特性 口腔颌面部肿瘤 按生物
3、学特性和对人体的危害,可将口腔颌面部肿瘤分为 : 良性肿瘤 恶性肿瘤 临界瘤 囊肿 瘤样病变 局部浸润性 生物学特性介于 良性和恶性之间 l临床流行病学 Clinical Epidemiology l口腔癌瘤 3.310万(男) 3.810万( 女) l口腔及咽部(恶性) l发病率 8.710万(男) 6.010 万(女) 临床流行病学 Clinical Epidemiology 临床流行病学 Clinical Epidemiology l居全身肿瘤第10位,占8.2 l全身肿瘤良恶性比为1: 1,口腔颌面部良性多 于恶性 l性别和年龄(sex and age) l男性多发(恶性)为2:1 l
4、年龄高峰4060岁,西方高10岁 l趋势:年龄增高,女性增多 临床流行病学 Clinical Epidemiology l组织来源(tissue) l良性以牙源性及上皮源性多见(80%),次为 间叶组织肿瘤 ; l恶性以上皮源性最为多见(80%),其次腺上 皮及未分化癌,肉瘤及淋巴造血组织来源较少 。 l好发部位(region)良性见于舌、牙龈、口腔 粘膜、颌骨及颜面;恶性见于舌癌、颊粘膜癌 、牙龈癌、腭癌、上颌窦癌 病因与发病条件 外 来 因 素 1. 物理因素: 长期慢性刺激: 如残根、残冠、锐利的牙尖 ,不良修复体等的长期慢性刺激可导致舌癌、 颊癌的发生; 吸烟与唇癌、灼伤(日光照射.紫
5、 外线照射)与皮肤癌;外伤与瘢痕癌,损伤与 颌骨肉瘤等的发生有密切关系,放射治疗可引 起继发性放射性癌。 2.化学因素是最早受到重视并被证实的 因素。 (1) 烷化剂:如有机农药、硫芥等 (2) 多环芳香烃化合物:3,4-苯并芘 (3) 氨基偶氮类:染料类 (4) 亚硝胺类 (5) 真菌毒素和植物毒素:黄曲霉菌、苏 铁素等 (6) 其他:重金属 如:煤焦油可引起皮肤癌,口腔癌与吸烟有 关,烟油中含苯芘。N 亚硝基呱啶、砷等 致癌物质,酒精致癌得到证实,与烟草致癌 有协同作用,被看作是一种促进剂。 3.生物性因素: 实验证明,病毒可引起恶性肿瘤的发生,如:鼻 咽癌、恶性淋巴瘤与 EB 病毒有关,
6、 免疫缺陷病毒(HIV)与艾滋病有关,T 淋巴 细胞病毒(HTLV)与T 细胞淋巴瘤有关。近年来人类 乳头状瘤病毒(HPV)与口腔癌的发生关系引起人们的兴 趣。 4. 营养因素: 某些维生素与微量元素的变化与 口腔癌发生有关。动物实验证明:维 生素A及维甲酸缺乏易被化学性致癌物 质致癌;微量元素硒缺乏易患肿瘤。 内在因素 1. 神经精神因素: 精神过度紧张血液中激素(皮质酮)水平 某些化合物之间关系发生改变 血液中白细 胞活力 免疫器官重量免疫功能。 精神过度紧张,心理平衡破坏,造成人体功 能失调是肿瘤发生发展的有利因素。 2. 内分泌因素: 内分泌功能紊乱可引起某些肿瘤。 如患乳腺癌、宫颈癌
7、后发生口腔癌的 机会大大增加,有人报告女性涎腺癌 病人再发生乳腺癌的危险为正常人的8 倍。重复癌发生与内分泌失调有关。 3. 机体免疫状态: 在恶性肿瘤病人早期,尤其晚期免疫功能下 降。 免疫功能缺陷病和长期使用免疫抑制剂的病 人肿瘤发生率高,机体的免疫状态与预后 也有关。 4. 遗传因素: 在恶性肿瘤发生上不可忽视,临 床上看到有家族史。它是以“易感性” 是方式表达出来,遗传下来的并不是 癌症本身,而是易患癌症的 “个体素 质”,当然有环境参与。 5. 基因突变: , 80年代中期开始,癌基因的研究引起人们重 视,现在成为热点。人染色体中 存在癌基因 和抑癌基因,肿瘤的发生发展与多种癌基因激
8、 活及抑癌基因失活有关。正常情况下癌基因与 抑癌基因是互相依存、互相制约的。 口腔颌面部肿瘤的临 床表现与诊断 口腔颌面部肿瘤学 l临 床 表 现 良恶性肿瘤的区别是相对的(临界瘤、恶变) l良性肿瘤:球形、椭圆形、分叶状、结节等 l恶性肿瘤:浸润型、外生型、溃疡型、转移 及全身状况 口腔颌面部肿瘤学 l诊 断 高度警惕性,避免误诊漏诊,正确诊断是关键 l病史采集:症状、时间、部位、速度、变化 l临床检查:全身及局部表现(望诊、触诊、精 神营养状态、有无转移和恶病质等) l影像学检查:X-ray、超声、MRI、 CT和核素 扫描等 l穿刺及细胞学检查:活检、标志物等 病史采集 年龄:儿童肿瘤多
9、为胚胎性肿瘤或白 血病; 青少年肿瘤多为肉瘤;癌多发于中年以上 。 病程:良性者病程较长,恶性者较短。 过去史: (1)有无家族史或遗传史 (2)有无癌前病变或相关疾病病史 (3)注意个人史中,行为与环境相 关情况 临床检查: 全身体检:注意病人全身状况及有无脏器转移。 局部检查:局部检查主要通过望诊和触诊来完成。 1.肿块的部位:有助于分析肿块的组织来源与性质。 2.肿瘤的性状:有助于分析诊断。 3.区域淋巴结或转移灶的检查 (三)影象学检查 1.X 线检查: 了解骨组织肿瘤及侵袭范围。 如:牙源性囊肿、颌骨良恶性肿瘤等,常拍照的有 曲面平展片、上颌瓦氏位、下颌骨正侧位、上颌 咬合片等等。对
10、恶性肿瘤常规作胸片检查有无肺 转移。通过腮腺造影可了解腮腺肿瘤的性质。 优点:经济、快捷。 2.CT 检查: 适应于颞下窝 翼腭窝 颞下颌关节涎腺内原发肿瘤 的诊断。 优点:除具有图形清晰、层次连续、便于判断病 灶的部位、范围、破坏性质等外,借助造影剂拍 摄增强片以显现软组织结构,如肌肉、血管,判 断病变累积范围、大小和性质。尤其三维重建后 可以从三维结构上来了解肿瘤与周围组织的关系 。 缺点:空间分辨不理想,对骨细微结构(骨膜骨 小梁)了解不如x线平片。 3.MRI 检查: 适应于颈动脉体瘤、 舌根肿瘤、 涎腺肿 瘤 、淋巴结转移的诊断。 优点:对软组织的病变显示特别好,能充分 显示病变的全
11、貌及立体定位,与CT比较可 不用造影剂增强即能显示肌肉、血管以及 肿瘤的侵润范围。 缺点:扫描时间长,不能显示肿瘤的钙化及 破坏骨组织的情况。 4.超声检查: 原理: 超声波在人体组织内传播时,由于 各种组织的密度和特性不同而有不同的 回声图,对软组织肿瘤可以确定是实质 性还是囊性,准确提示肿瘤大小。此外, 根据周界清晰度和肿瘤内光点分布的均 匀与否提供判断肿瘤属良性还是恶性。 优点:方法简便 无痛无害 缺点:不能用于骨组织 5.放射性核素检查(同位素检查): 由于肿瘤细胞与正常细胞代谢上有区 别,核素分布就不同,给病人服用或注射 放射性核素后,可应用扫描测定放射性物 质的分布情况,以次进行诊
12、断和鉴别诊断。 诊断颌骨恶性肿瘤主要用99m锝;口腔 颌周异位甲状腺可用131碘;对检查涎腺肿 瘤(腺淋巴瘤)以及全身骨的转移瘤有重 要的意义。 6. 基因诊断:肿瘤的发生是由于细胞中基因 改变积累的结果,包括: (1)癌基因的激活、过度表达。 (2)抑癌基因的突变、丢失。 (3)微卫星不稳定,出现核苷酸异常的串联 重复分布于基因组。 (4)错配修复基因突变,导致细胞遗传不稳 定或致肿瘤易感性。 (四)穿刺及细胞学检查 囊性肿物可根据穿刺液的颜色和性状 做出诊断,如颌骨囊肿、鳃裂囊肿、舌下 腺囊肿、脉管瘤等。 对涎腺或某些深部肿瘤用穿刺涂片、 细胞学检查或称“细针吸取活检”,诊断良 恶性肿瘤确
13、切率高达 95 %。 (五)活组织检查 l 钳取适用于位置表浅或有溃疡的肿瘤 l 切取在阻滞麻醉下进行 l 吸取活组织检查适用于深部肿瘤表面完整 的较大肿瘤及颈部肿大淋巴结。 l 切除活组织检查适用于小型肿瘤或淋巴结,整块切 除送检 l 冰冻活组织检查适用于术中进行,诊断率达95% 。 (六)化验检查 肿瘤标志物检查: 恶性肿瘤病人的血液、尿或其他体液中发现 一些特殊的化学物质,这类物质通常以癌胚抗原 (CEA) 、激素、受体、各种癌基因和酶蛋白的 形式出现,并主要由肿瘤细胞产生、分泌和释放 ,因此根据血液及尿液的化验协助诊断。并对治 疗效果和预后进行监护。 口腔颌面部肿瘤学治 疗 治疗原则
14、1.良性肿瘤 以外科手术治疗为主。局部肿瘤 切除,临界瘤应包括肿瘤周围正常组 织一并切除,术后要进行病理检查。 2.恶性肿瘤 综合治疗的原则 治疗方法应根据肿瘤的组织来源, 生长部位、分化程度、发展速度、临床 分期、病人全身状况等综合因素选择。 治疗方法 1.手术治疗: 为口腔颌面部肿瘤主要和有效的治疗方法。 适应症: .良性肿瘤的治疗 .早期恶性肿瘤或一些中晚期恶性肿瘤 .对放、化疗不敏感的恶性肿瘤 手术原则: .完全彻底切除肿瘤的原则 .无瘤术的原则 .根治性原则 .修复性、功能性外科的原则 2.放射治疗: .对放射线敏感的肿瘤有: 细胞分化较差的肿瘤、恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、 未分化癌、
15、淋巴上皮癌、尤文氏肉瘤。 .对放射线中度敏感的肿瘤有: 主要的是鳞状细胞癌及基底细胞癌 .对放射线不敏感的肿瘤有: 骨肉瘤、纤维肉瘤、肌肉瘤、腺癌、脂肪肉瘤、恶 性黑色素癌。 影响放疗效果的因素: .肿瘤对放射线的敏感性 .病人年龄、全身状况 .肿瘤大小、部位、血供情况 .肿瘤分化程度 .抗癌药、高压氧、激素可憎加放射敏感性 .放疗前、中、后局部加热,可减少50% 放 射量,并可增加疗效。 禁忌症: .肿瘤过于广泛,手术不能彻底,激惹 肿瘤使生长加快。 .多处远隔转移者。 .年老体弱或伴有严重器质性疾病者。 放疗前准备 : 应拔除口内病灶牙及肿瘤邻近的牙。拆 除不良修复体,目的可减少感染及放疗
16、后拔 牙所致的颌骨坏死,便于肿瘤受到直接照射 。 3.化学药物治疗 : 新辅助化疗:(术前或放疗前化疗)也叫 诱导化疗。 目的:控制原发灶,使肿瘤缩小(减少肿瘤负荷) ,便于缩小手术范围和放疗视野,防止或消除微小 转移灶。消除复发根源,减少转移机会,许多文献 证明晚期头颈癌的新辅助化疗能改进长期无病生存 期。 辅助化疗:(手术后或放疗后化疗) 目的:消灭亚临床病灶,防止复发和转移。 化疗作为增敏剂与放疗同时应用:(姑息治疗) 治疗不能手术的晚期(、期)头颈部癌。 目的:增加放疗敏感性,消灭放射野以外的 微小病灶和转移灶,延长生存时间。 单纯化疗: 对一些对化疗敏感的肿瘤也可考虑单纯化学 疗法治
17、疗,比如恶性淋巴瘤等疗效较佳。 药物分类:(按化学性质分) .细胞毒素类(烷化剂类): 氢芥(HN2),环磷酰胺(CIX) .抗代谢类: 甲氨蝶呤(MIX),氟尿嘧啶(5-FU)等 .抗生素类: 博莱霉素(BLM),平阳霉素(PYM),放射菌 素D,阿霉素(ADM)等 .激素类: 肾上腺皮质激素类,丙酸睾丸素,乙烯雌酚 .植物类: 长春新碱(VCR),喜树碱(CRT)等 .其他:顺铂,甲基苄肼,羟基脲等 给药方法: 序贯疗法:常用于晚期恶性肿瘤。 冲击疗法:间隔3-4周给药一次,疗效较好。 中剂量脉冲治疗:通常1-2次/周,对增殖状 态癌细胞有杀伤力。 小剂量每天给药:适用于毒性小,排泄快的
18、药物,如平阳霉素术前化疗。 分次给药:每隔数小时给药一次,如阿糖胞 苷,对增殖期细胞非常敏感。 化疗的不良反应: .骨髓抑制: 如氨芥,丝裂霉素,甲氨蝶呤,氟尿嘧啶,当白细 胞降到3.0109/L、血小板80109/L应停药,口 服利血生、鲨肝醇,成分输血等。 .消化道反应:食欲减退,恶心,呕吐,腹泻等。 .肝损伤:甲氨蝶呤,氟尿嘧啶 .血尿: 喜树碱,环磷酰胺 .麻木疼痛:长春新碱,长春花碱有神经毒性 .高热;平阳霉素 对上述反应对症处理,严重者停药。 4.免疫治疗 v 肿瘤的发生与机体的免疫功能有关,免疫功能低 下时易患肿瘤。有文献报道个别病例由于机体抵 抗力而获得痊愈自发性消退。还有的病
19、例切除 原发肿瘤后转移灶缩小或自然消失。 5.低温治疗:(冷冻治疗) 适用于表浅肿瘤,近期疗效较好。 l 适应症: .肿瘤:良性肿瘤 血管瘤,毛细淋巴管瘤,粘 液囊肿,乳头状瘤等。 恶性肿瘤 早期鳞癌等。 口腔颌面部其他疾病:白斑,扁平苔癣,黑色素 斑,息肉,角化病等。 .与手术合并应用:血管瘤手术加用冷冻减少出血 。对不能完全切除的残余瘤体进行冷冻。 6.激光治疗 激光的生物学效应不十分清楚,多数人认为激光 对生物组织能起到凝结、气化和切割的作用。主要 原理是热效应、压力效应、光效应和电磁场效应。 有人认为激光合并放、化疗、基因治疗能提高肿瘤 的治愈率。 l 适应症:浅表病损,粘膜病,白斑,
20、乳头 状瘤,小的血管瘤,基底细胞癌, 鳞癌,恶黑,色素痣,不能用于深 部和晚期恶性肿瘤病人。 7.高温治疗: l 机制:高温可抑制肿瘤细胞的核酸和蛋白 质代谢,影响肿瘤细胞的增殖周期。 热疗合并放、化疗可提高对恶性肿 瘤治疗的效果。 l 热疗分为全身热疗及局部热疗,通常多用 局部热疗。 l 方法:微波,红外线,射频,超声热疗等。 其中微波热疗常用。 8.营养治疗: l 意义: .补充营养,便于放、化疗及手术治疗; .提高机体免疫功能; .补充微量元素作为防止肿瘤复发或延长 生存期的手段。 9.中药治疗 .中草药能增强和调解机体的免疫功能 (免疫增强剂和调节剂)如:人参,黄 是,女贞子等; .有
21、直接抗癌作用;有增效解毒作用。 .综合治疗的一种手段,延长生存期,适 用于年老,体弱或晚期恶性肿瘤病人。 10. 基因治疗 l 常与过继免疫治疗紧密相连。 l 癌的发生发展与多种癌基因的激活 及抑癌基因的失活有关。抑癌基因 p53的点突变是头颈癌频率最高的改变, 导致无活性的p53蛋白过度表达。 11.综合治疗 l 概念:综合治疗即根据病人的机体状况。 肿瘤病理类型,侵犯范围(分期) 和发展趋向,合理地有计划地综合 使用现有的治疗手段,以期较大 幅度的提高治愈率和改善病人的生 活质量。 l 综合治疗可以取长补短,互相补充,获得 最好的效果。 12.肿瘤的休眠治疗 癌治疗的新战略 休眠概念:肿瘤
22、休眠指肿瘤的生长处于休止状态,但休 眠的肿瘤细胞仍具有增殖潜能,细胞学上细胞处于G0期或 增殖与凋亡的平衡状态。肿瘤休眠的研究具有重要的临床 意义。如在肿瘤休眠期实施手术治疗往往得到良好的预后 ,而在不适当时期进行手术则可能促进癌呈暴发性生长、 增殖以及转移。因此有些学者从延长肿瘤休眠时间来考虑 治疗战略,如同治疗高血压、糖尿病等慢性疾病一样,使 其长期稳定,从而延长患者的生存期,在治疗策略上可分 为休眠诱导和再燃抑制两方面。 预 防 贯彻三前和三早方针: l 三前即癌前发现、癌前诊断、癌前治疗 防患于未然。 l 三早即早期发现、早期诊断、早期治疗 防患于开端,可取得事半功倍的疗效。 .消除或
23、减少致癌因素 除去病因是最好的预防方法。 .及时处理癌前病变 是预防和阻断发生口腔癌的重要环节。 癌前状态:一种显著增加发癌危险的一般状态。 常见有口腔扁平苔藓(1-10%)、盘状红斑狼疮 、上皮过角化、先天性角化不良及着色性干皮病 等。 癌前病损:一种已有形态学上改变的组织,它较 其外观相应的组织具有更大的发癌可能。白斑( 1-60%),一般在5%,红班恶变达80%. .加强防癌宣传 .开展防癌普查或易感人群的监测 口腔颌面部囊肿 皮脂腺囊肿 皮样或表皮样囊肿 甲状舌管囊肿 鳃裂囊肿 口腔颌面部常见肿瘤 口腔颌面部囊肿 软组织囊肿 潴留性囊肿 发育性囊肿 共同的治疗方法:手术治疗 皮脂腺囊肿
24、 主要为由皮脂腺排泄管阻塞,皮脂腺囊状 上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊 内为白色凝乳状皮脂腺分泌物。 临床表现 常见于面部,小的如豆,大则可至小柑橘样 。囊肿位于皮内,并向皮肤表面突出。囊壁与皮肤紧密 粘连,中央可有一小色素点(与表皮样囊肿作鉴别)。 治疗 手术切除。沿颜面部皮纹方向作梭形切口,应切 除包括与囊壁粘连的皮肤。 口腔颌面部常见肿瘤 口腔颌面部囊肿 软组织囊肿 sebacecous cyst in forehead 皮样或表皮样囊肿 由胚胎发育时期遗留于组织中的上 皮细胞发展而形成的囊肿;后者也可以由于损伤、手术 使上皮细胞植入而形成。 临床表现 多见于儿童及青年
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