最新:妇幼保健机构等级评审标准讲解-湖南省妇幼保健院-文档资料.ppt
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1、内容,临床科室标准解读 功能科室标准解读 个人心得体会,一、临床科室部分:(380分),制定标准的依据,中华人民共和国母婴保健法及实施办法 中华人民共和国传染病管理办法 中华人民共和国侵权责任法 卫生部医疗机构管理条例 卫生部执业医师管理条例 卫生部医疗事故管理条例 湖南省病历书写规范及医疗质量评定标准,临床科室管理分值:(380分),一)急诊科(室) 15 二)门诊 12 三)新生儿病房科 10 四)麻醉科 15 五)产房、手术室 25 六)医疗核心制度 18 七)医疗技术水平 100,八)病历书写质量 30 九)三基考试考核 15 十)医疗质量评价指标 10 十一)护理管理 85 十二)爱
2、婴医院 10 十三)医院感染管理 35,二级和三级分值一样! 每项扣分以扣完为止!,三级与二级标准:大同小异,专业功能不同: 独立设置相关科室:NICU、遗传研究室、急诊科等 有三级专业学科:不孕症、妇科肿瘤、高危妊娠等 人才梯队建设:三级梯队完备 妇、产、儿个有1名正高或2名副高(二级:妇、产、儿有副高) 其他所有科室应至少有1名副高 技术项目水平: 产前诊断:细胞遗传、解剖超声诊断等 微创手术:腹腔镜、宫腔镜、阴式手术等 恶性肿瘤诊治:,一)急诊科(室):15分,独立设科: 人员:固定医生75%(其中主治以上1/3) 进修人员和住院医生不能单独值班 急症科医生需经急症培训 场地:标示醒目(
3、夜间),通道通畅 有妇、产、儿科独立诊室; 抢救室; 留观床3张(三级),急症管理:,登记齐全: 急症、危重、出诊等登记本 “三无患者”一定要记录护送者详细情况 病历完善: 查5份抢救记录或留观病历 留观时间48小时 制度健全: 突发事件处理预案; 危重(死亡)病人讨论制度,留观病历书写要求,原则:科学严谨,及时准确 1、急诊病历可作留观病历 2、病志内容同住院病志 3、由普通门诊转到急诊科,应更换急诊病历;急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历 4、应执行三级医师查房制度,5、最后的病志应写明去向: 住院或回家 6、留观时间不超过72小时; 7、出院带药量不超过3天; 8、病假休息不超过7天,技
4、术要求:,技术考核:要求平均90分以上 心肺脑复苏及新生儿窒息复苏; 妇产科及儿科危急重症的急救; 各种急救设备与药品正确使用:如电除颤等 抽查: 急救包的准备:消毒灭菌 急救药品与设备:摆放、功能状态,绿色通道:暗访,院前、院内急救与转运系统正常 急症病人入院5分钟有医生接诊 抢救病人10分钟院内急会诊 24小时连续服务 急救时遵循“三先一后”原则: 三先:先抢救、先检查、先用药 一后:后交费,二)门诊:12分,门诊管理: 独立设置:(三级) 门诊办公室、专家门诊、专科门诊 二级按一级专业分科设普通门诊 三级按二级专业分科设普通门诊 诊室要求:一医一患一诊室 登记齐全:传染病、门诊日志等 便
5、民措施:无假日门诊和预约诊疗(三级) 有门诊咨询台(处),,人员要求:3分 普通门诊:三年以上住院医生 专家门诊:(三级)副高以上(每周2天半以上) (二级)有专家门诊 服务质量:5分 医生人员安排满足需求 无排长队现象,技术要求,实地查看: 普通门诊:妇产科及儿科常见病多发病 专家门诊:高级医生定期门诊 专科门诊:不孕症、妇科肿瘤、高危产科等二级专科 抽查病历:5份 强调三次确诊:转诊、会诊、病案讨论等 按新标准书写病历及各种申请单,三)新生儿科:10分,申请三级医院要求: 独立设置新生儿科(含NICU): 场地:床位数为产科的10%,床位占地面积6m2 NICU床位:不少于5张 科主任职称
6、:要求副高以上 医生/床位:1/3, 护士/床位:0.6/1,申请二级医院要求: 有NICU室: 至少有一名高级医生: 人员培训:科室技术骨干要求在进5年内在三甲医院新生儿专科进修半年以上。,抢救药品与设备要求: 设备: 呼吸机、新生儿窒息复苏设备,血气分析仪、微量输液泵、快速血糖仪,蓝光恒温箱等 设备处于功能状态: 有定期维护保养记录: 药品:齐全,无过期,医务人员会使用,技术要求:,收治病种:能接收基层转诊和会诊 新生儿窒息复苏: 早产儿喂养: 缺血缺氧性脑病: 新生儿感染性疾病: 新生儿黄疸: 新生儿肺透明膜病: 技术项目:新生儿窒息复苏、腰穿、呼吸机、血气,院感控制:,消毒措施: 定期
7、消毒、手(奶)卫生、无菌操作 院感监控: 定期细菌培养 近2年无重大院内感染事件发生,四)麻醉科:15分,独立设科: 人员数量:三级按手术台的1.5倍配备 二级按手术台的1.3倍配备 人员资质:卫生部手术分级权限而定 人员培训:到三级医院进修 设备要求:麻醉机,监护仪,除颤器,呼吸机,辐射台等 设麻醉复苏室:(三级),安全管理:,病人访视与评估(3分):术前、术后 病人核查:身份、手术方式及部位 严格操作规程(3分):全省统一麻醉记录单 有急救预案:严重麻醉并发症及手术意外情况的处理 能正确使用抢救药品与抢救设备:人人会用,技术要求:,麻醉技术:查看麻醉记录单50份 效果优良率:98% 严重并
8、发症:0.05% 技术考核: 心肺脑复苏:成人、新生儿 血气分析: 管道管理:开放静脉、腔静脉置管、气道管理,五)产房、手术室:25分,场地要求:20分 布局合理:独立区域 流程规范:三区分界清晰 面积达标:三(二)级净使用面积 手术室:5(3)间,每间30(25)平米 分娩室:3(2)间,每间20(18)平米,科室管理:5分,考核方法:参与交班,并观摩1例手术 规范执业 无菌观念及技术 手术指针及术前准备 病人安全核查 抢救设备及药品的使用 医务人员的业务技能 、,科室管理:,急救能力:产科危急重症抢救 产房有固定医生 急救设备及药品齐全 抢救流程图与急救包 技术考核:模拟抢救 急救设备和药
9、品的使用 产程的处理原则,技术要求产房,正确观察与处理产程: 能开展阴道助产手术: 产钳、胎头吸引术、臀助产、肩难产的紧急处理 产科并发症及合并症的预防与急救处理: 羊水栓塞、子痫、子宫破裂、产科出血等 早期心衰的识别与处理 新生儿窒息复苏:必须掌握,技术要求手术室,成人心肺脑复苏:人人都会 新生儿窒息复苏:人人都会 麻醉意外的处理:麻醉医生掌握 危重病人的监护:血气分析 有条件时设PICU :(三级) 各种手术置管技术:如中心静脉压测定,气管插管等,六)医疗制度:18分,三级医师查房制度 交接班制度 疑难危重病人抢救制度 会诊与转诊制度 突发事件报告处置制度,核心医疗制度:13项,死亡病例讨
10、论制度 手术分级管理制度 病情告知制度 首诊负责制 值班制度,三级医师查房要求:,住院医师:每日2次 全面了解病情,向上级汇报病史 主治医师:每日1次 补充病史,分析病情、提出诊疗意见 副主任及主任医师:每周1-2次 修正病史,提出问题,进一步提出诊疗意见 对确定疑难危重病例的诊断,治疗原则,决定手术方案,进行教学培训,术前讨论,1.术前诊断及依据 2.手术指征及手术方式的选择 3.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估 4.麻醉选择及注意事项 5.手术计划(具体步骤,预计困难,术中可能出现的问题及其预防也对策) 6.术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策 7.术中、术后特殊注意事项 8.手术
11、组人员安排,疑难病例讨论记录 (P.119),另立专页:含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等) 时间地点: 参加人员:全名及职称 主持人:(实际主持人、专业技术职务)由科主任或副主任医师以上职称人员主持 详细记录发言人意见: 主持人总结意见:(具体、有针对性、可实施) 主持人签名、记录者签名,抢救记录 (P.125),抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 日期时间:记录抢救时间应具体到分钟 病情变化:起因、症状、体征、检查结果等 履行告知程序: 记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称 未能及时书写病历的,有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明 抢救医嘱与抢救记录要一致,尊重病
12、人知情选择和知情同意权,通过病历记录体现医务人员的告知义务 实施手术、输血及特殊检查和治疗时应征得病人本人同意并签署知情同意术 危重病人或特殊情况下的法定委托程序合法 强调病历记录的及时、真实、客观、全面 不提倡所有签字都用格式合同(手术同意书、病情告知书),手术分级管理制度,按卫生部手术分级管理要求制定本院管理办法 手术分类 医生分级 手术审批程序 职能部门日常监管 二级医院不能开展四类手术,询问医务人员 查阅病历资料 检查职能部门,二级医院不能开展的四类手术,复杂子宫全切术; 广泛性盆腹腔粘连的不定型手术; 复杂性生殖器瘘修补术; 外阴癌根治术; 宫颈癌根治术; 卵巢癌根治术(全面分期探查
13、术); 复杂绒癌的手术治疗; 晚期癌症肿瘤细胞减灭术; 慢性子宫内翻矫治手术;,二级医院不能开展的四类手术,各种难度较大的新手术; 子宫部分切除及子宫成形术(包括子宫颈肌瘤切除及宫颈成形书); 阴式广泛子宫切除术; 腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术; 腹腔镜下阴道成形术; 腹腔镜下其他复杂手术; 有严重合并症、并发症的妇科各类手术; 新开展的手术(如胎儿镜检查术、器官移植术等),检查方法:,参加晨会及查房:三级医师水平 查看各种登记本:疑难危重病人的管理 查阅CD型病例:了解技术水平 查阅运行病历:了解各项医疗制度的落实(特别注意病人知情同意和知情选择权的体现),七)医疗技术水平:10
14、0分,妇科: 30 产科: 35 生殖健康科:10 儿科: 25,1、妇科:30分,三级医院技术项目: 在二级基础上增加以下项目: 微创技术:宫腔镜、腹腔镜手术 妇科恶性肿瘤根治术: 阴式手术: 工作量:年内大手术台次360台,二级医院技术项目:,以妇科常见病多发病诊治为主:避免超范围执业 开腹全子宫切除 开腹或腹腔镜下附件手术 恶性肿瘤筛查技术:宫颈癌、乳腺癌、卵巢癌、宫内膜癌等 妇科内分泌疾病诊治: 年妇科手术量120台次,检查方法:,实地查看:相关病历(5份) 相关辅助检查功能科室和登记 相关手术设备 相关技术诊疗规范 人员资质 随机询问: 科室医务人员对相关技术的掌握程度,2、产科:3
15、5分,二级医院技术项目: 1、产科危重病例监护与抢救技术: 心肺脑复苏 心衰、休克、产科出血、羊水栓塞、产科DIC、水电解质及酸碱平衡紊乱的抢救 2、正确处理产程: 无指针产科干预及剖宫产少 开展陪伴分娩及无痛分娩,3、高危妊娠管理: 胎儿疾病诊断和监测技术: 超声产前诊断和筛查: 胎心监护: 妊高症监测: 糖尿病筛查与管理: 4、工作量:分娩数800人次/年,三级医院技术项目:在二级基础上,增加2项以上产科急救技术 能开展细胞遗传产前诊断技术 能开展胎儿中心监护和远程监护 胎儿疾病的宫内治疗:如母子血型不合、羊水过少 分娩数1500人次/年(),检查方法:,技术考核: (13分) 9项急救技
16、术中随机抽考1-2项(团队协作与配合) 查阅病历: (12分) 归档病历:提供10份能反映最高水平的C、D型病历(多个病种) 在架病历:了解病历书写的及时性,3、生殖健康科:10分,二级医院基本技术项目: 计生4大手术: 显微外科技术:输卵管吻合 不孕不育诊治:子宫输卵管造影、监测排卵 检查方法:实地察看仪器设备,检查病历,三级医院应开展的项目:,计划生育严重并发症处理: 不孕症专科门诊 内分泌检测 男性不育诊治 宫、腹腔镜手术:,4、普通儿科:25分,体现妇幼保健院专科特色及专业职能: 与综合医院有区别! 强调以临床常见病多发病诊治为主! 新生儿窒息复苏技术 强调病历书写质量,标准依据,1、
17、中国儿童发展纲要 2、中华人民共和国母婴保健法,技术要求,常规技术:(二级) 新生儿窒息复苏(6分):模拟考试 儿童感染性疾病和危急重症抢救(5分):呼吸机、多功能监护仪的操作 儿童常见病诊疗(6分):查病历 儿童静脉营养疗法(2分):查病历 特殊技术:(三级) 床旁X线、颅脑B超、过敏源测定、高压氧疗等,重点注意:,病历质量: 同一份病历中不能电子版与手写版病志同时并存 C、D型病历:反映本院最高诊断技术水平 临床路径: 诊疗常规:体现新技术新进展 抢救流程图:要及时更新,八)病历书写质量:30分,标准要求: 卫生部201011号病历书写基本规范 卫生部201024号电子病历基本规范(试行)
18、 卫生部201028号医院处方点评管理规范(试行) 湖南省卫生厅 2010年湖南省病历书写规范 湖南省卫生厅病历质量评定标准 一票否决:出现级病历,数量:在架病历10分,归档病历20分 (1年内的死亡病例必查) 评分标准: 要求、级病历90% 每下降1%扣1分,扣完20分为止,病历质量五级评定:,级(优) 05个轻度缺陷 级(良) 1个中度缺陷 级(中) 23个中度缺陷 级(低)4个中度缺陷 级(劣)1个重度缺陷 注: 6个轻度缺陷相当于一个中度缺陷,新版补充、删改的主要内容,1强调书写记录的时限性 2增强上级医师签审职责 3突出各类医疗干预安全性的管理 4增加有创诊疗操作记录、介入治疗记录章
19、节 5合理用药:特别是抗生素、高危药物、毒、麻、精神药品。,6规范各类谈话记录 7明确打印病历要求 按本规定内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名 打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改 8护理工作记录遵照护理病历书写规范执行,重视特殊医疗护理记录的书写 9删去2004年版的示例内容 10删去部分表格式病历,九)三基考试考核:15分,资料:查医院培训的情况(3分) 考试: 对象:45岁医务人员,无故不参加者以“0”分计算 要求:平均成绩80分;平均分数每减少1分扣2分;平均成绩60分为“一票否决” 考核: 对象:随机抽6名医务人员 内容:抽签(体格检查
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