导管相关性感染的解决方案-PPT文档.ppt
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1、感染管理 我们究竟该关注什么?,二十多年来,我们走过的路,环境微生物监测:空气,物表,手,医疗器械 消毒灭菌:环境消毒(空气、物表),消毒剂浓度 一次性医疗物品管理:一次性使用,毁形 隔离技术:传染病隔离;口罩、帽子、隔离衣 医院感染病例监测:填表、汇总、报告 医疗废物管理,锐器盒的推广 标准预防措施 血液安全 发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊 内镜消毒、口腔器械消毒 手卫生:洗手,酒精擦手液 抗菌药物应用管理:分级管理,围术期预防使用 ,为什么临床上不重视医院感染管理?,2008年7月某医院会诊病例,临床情景 某男,65岁 脑胶质瘤术后20天 高热,黄痰,呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人工
2、气道机械通气 胸片肺炎 痰培养:PDR-AB 血培养:阴沟肠杆菌 尿培养:两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费:10万元?,ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌 怎么办?,阿米卡星 R 庆大霉素 R 氨苄西林+舒巴坦 R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟 R 头孢他啶 R 亚胺培南 R 环丙沙星 R TMPco R,2019/1/25,Dr.HU Bijie,5,严重的医院感染暴发事件时有发生,1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发; 1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发; 20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病;黑龙江北安建设
3、农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病; 2005年12月,安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染,9例眼球被摘除。 2008年9月:西安新生儿感染爆发事件,8例死亡,卫生部将组织实施 医院感染管理工作专项检查,西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件,反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够,规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位;同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节.我部提出以下要求: (一)强化依法执业意识,确保医疗安全和医疗质量 (二)重视和加强医院感染管理,严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度 (三)加强对医院感染重点
4、部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理,特别是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点,严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理,包括呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等,规范医疗操作,降低感染风险。 (四)加大对医疗机构的监管力度 卫生部要求,各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查,查找隐患,堵塞漏洞。在此基础上,卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查,并对检查结果进行通报
5、。,2008年10月13日,欧美已经将ICU感染列为重点,导管相关血流感染CR-BSI 在我国存在大量漏诊!,BSI Surveillance in Developing Markets: CVC-Associated BSI in INICC ICUs,Source: Ann lntern Med. 17 Oct 2006. Rosenthal V Maki DG Device Associated Nos Inf 55 ICUs in Developing Countries,10.7,9.2,11.3,8.8,16.3,18.5,7.8,17.9,12.5,BSI /1000 CVC d
6、ays,2003年上海市57708例次医院感染构成情况,我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,但是,CR-BSI发病率不到NNIS的一半!,20062007导管相关感染率变迁,CA-BSI:导管相关血流感染;CA-UTI:导管相关尿路感染;VAP:呼吸机相关肺炎,对于疑似病例,都进行血培养了吗?,CR-BSI疑似病人 带有血管内留置导管的病人 CVC 外周静脉? 外周动脉? 出现不能用其他原因解释的毒性征象 发热:突然发热,热型改变,38 寒战 血压下降,临床对“血培养” 认识和实践错误十分普遍!,关于血培养,
7、怀疑有血液感染时,抽取血培养的次数应是 A 1次 B 至少2次 C 4次 D 越多越好 如果血培养标本不能及时运送,应暂存何种环境 A 4 B 18 C 室温 D 无所谓 败血症的血液细菌培养出现阳性结果最快时间是 A 100/ml,报警时间 48h 90 72h 99,天,株数,血培养不是“马后炮”,真菌生长报警时间 (177株,19932000年),纠正为了提高病人血培养的阳性率,最好的抽血时间是:,A.发热开始时 B.寒战开始时 C.发热最高峰时 D.寒战结束时 E.预计寒战发热前,争议和证据,抽血时机 采血部位 采血量与采血次数:成人与婴儿 皮肤消毒方法:消毒剂与消毒时间 换针头问题
8、血培养与骨髓培养 抗菌药物去除方法 特殊病原体的血培养瓶,同样规模医院的血培养数,国内多数三甲综合医院 210 瓶/天 复旦大学中山医院 2050瓶/天 香港玛丽医院 200瓶/天 台湾大学医院 300瓶/天 John Hopinks Hospital 300400瓶/天,台大医院微生物科,香港大学玛丽医院微生物科,工作人员 医师4人 技术员30余人 文秘和工人约30人 每天接收标本约800份 血培养200300份 痰培养约100份 工作制度(24小时值班制度) 白天每隔半小时核对、接种新到的标本 夜间则延长至1小时,University of Columbia & Cornnel Medic
9、al Center,John Hopinks Hospital每天接受 血培养标本300400份!,明尼苏达州一所社区医院,复旦大学附属中山医院血培养,血培养的数量,研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 对于成年患者血培养,只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2至5天内,不需要重复采血培养,因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,CLSI指南:血培养的原则和流程,2007年上海市院内感染质控中心 增加的督查条款,血培养必须抽两
10、次或以上 血培养必须同时进行需氧和厌氧菌培养? 血培养必须有直接涂片报告 ,改变错误的血标本送检方法, 提高感染诊断的准确性,背景 BSI是最严重的医院感染,漏诊和血培养污染率高 要求:疑似BSI时,至少同时两个部位采血 调查结果 2006年下半年:采样错误严重,怀疑BSI时,80以上的医院抽血培养仅一次,合格率低于20% 2007年下半年:全市平均双份送检率达到82.3%,重点工作(6),复旦大学附属中山医院 双份血培养送检率,2008年度上海市感染管理督查方案,导管接口污染 CR-BSI的重要原因,常见类型的诊断,导管病菌定植 插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15个或定量培养
11、病菌浓度100,常见类型的诊断,局部感染 插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物,常见类型的诊断,导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体,并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源; 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据,但如果拔取导管全身感染征象好转,可认为是CR-BSI的间接证据,发病机制(1),穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 导管接口部污染 经血行污染导管端口 输液污染 (注:有和无隧道CVC的差别),动脉导管污染,发病机制(2),导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm,推广和实施Bundle(组合干预) 预防CR-BSI的
12、重要方法,Broviac associated bloodstream infections (导管相关血流感染),NICU,208天没有1例血流感染(2006-2007),0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan
13、,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106,Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Per
14、mission,美国推行预防CR-BSI的套餐行动 Central Line Bundle Elements,Hand hygiene 手卫生 Maximal barrier precautions 大手术铺巾 Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒 Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静脉部位 Daily review of line necessity
15、with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性,Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing Bacteria,Good,Better,Best,Plain Soap,Antimicrobial soap,Alcohol-based handrub,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少,作用快 不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,酒精擦手液消耗量(ml/天.床),排名前10位的医院,排名
16、后10位的医院,国外文献报告:2475ml/d.床,2008年上海市院内感染质控中心督查方案,项目:完善项目:手卫生 内容:统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量 分值:2分 评估方法:按各病区、ICU或手术室为单位,分别统计具体用量(可以领用数量代替当月使用量),再根据该部门当月床日数,计算每月每个床日的酒精擦手液的消耗量 扣分标准:没有根据要求按病区按月统计消耗量,扣3分;虽有统计但没有按要求上报至质控中心,扣2分;统计连续3个月的酒精擦手液消耗量,按每床日消耗量:病区5ml(?),或ICU 20ml(?),扣1分。 发现作假者,扣3分,并在总结报告里点名批评。,Maximal Steril
17、e Barriers,Maximal sterile barriers improve sterile technique during catheter insertion The person inserting the central line wears a head cap, face mask, sterile body gown, and sterile gloves, and uses a full size drape to cover the patient from head to toe One study found a 6-fold higher rate of c
18、atheter-related septicemia when minimal sterile barriers (sterile gloves and small drape) were used instead of maximal sterile barriers,Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemio
19、l. 1994;15:231238.,Benefits of CHG,2% CHG in tincture of isopropyl alcohol has rapid bactericidal activity and is effective within 30 seconds after application versus 2-minute period for povidone iodine CHG provides persistent bactericidal activity on the skin and maintains its activity in the prese
20、nce of other organic material Minimal systemic absorption Back and forth, up and down motion Motion promotes penetration of the cleanser within multiple layers of the epidermis Clear solution Orange tinted solution now available,Chlorhexidine for Skin Asepsis,Studies have compared chlorhexidine gluc
21、onate (CHG) versus povidone iodine as a skin antiseptic for catheter insertion and routine insertion site care Recent meta-analysis, the use of CHG rather than povidone iodine was found to reduce the risk of CLA-BSIs by approximately 50% in hospitalized patients who required short term catheterizati
22、on,Chaiyakunapruk N, Veenstra, DL, Lipsky BA, Saint S. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002;136:792801.,2008年上海市院内感染质控中心督查方案,项目:年度重点-推行有效的干预方法,预防医院感染 内容:尽量使用锁骨下静脉留置 分值:2分 评估方法:抽查5例留置深静脉导管超过72小时的病人,对于没有反指征(如人工气道机械通
23、气或肺功能很差而担心气胸),是否采取锁骨下静脉穿刺 扣分标准:没有按要求选取部位而采取颈静脉或股静脉者,每发现1例扣0.5分,扣完为止,XX医院CR-BSI预防SOP:CVC穿刺点,权衡发生感染的风险、机械损伤(包括气胸、锁骨下动脉破裂、锁骨下静脉撕裂或者狭窄、血气胸、栓塞、气栓等)、插管失败等综合因素,选择穿刺部位。 成人患者留置非隧道式中心静脉导管时,为了降低感染风险,尽量选择锁骨下静脉穿刺,尽量不要选择颈内静脉和股静脉。 用于透析的导管,最好留置在颈内静脉或者股静脉,而不要留置在锁骨下静脉,防止发生静脉狭窄。,预防CR-BSI:锁骨下静脉还是颈静脉?,据了解,我院深静脉导管留置由麻醉科具
24、体操作, 我院麻醉科主任认为:深静脉导管留置应参照专业书籍,比如人民军医出版社(2005年版)王祥瑞编写的:“锁骨下静脉导管适合长时间留置导管者,并发症较多,易穿破胸膜及肺引起气胸,出血和血肿不易压迫止血,这是目前较少采用此进路的主要原因。颈静脉导管穿刺易成功,并发症少”。目前我院围术期均采用颈静脉导管,长期静脉高营养者采用锁骨下静脉导管。主任认为以上两者静脉导管感染差别不大,主要是护理的问题。 既然锁骨下穿刺具有优越性,而许多医院该项操作是由麻醉科执行的。能否借助麻醉质控的力量,共同提出这一执行标准。科学、规范是共同的目标吧?,SIFIC网上论坛的部分网友留言,我认为这项要求非常好!美国预防
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