最新:第3章 急性化脓性腹膜炎-文档资料.ppt
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1、腹膜的解剖生理概要,腹膜分壁层、脏层两部分,壁层贴衬于腹壁的里面,脏层覆盖在脏器的表面,并延伸成为韧带,系膜和网膜。把内脏固定于隔肌,后腹壁盆腔壁 。 男性腹腔是封闭的,女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通 腹腔分大腹腔、小腹腔两部分,经由网膜孔相通。,平卧时小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化脓性腹膜炎时或手术后的病人均取半卧位,可避免大腹腔之感染液流存于膈下区或流存于小腹腔形成脓肿。 大网膜是腹膜的一部分。能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞,使炎症局限,使损伤修复,有腹腔卫士之称。,壁层腹膜系由肋间神经及腰神经的分支所支配,对痛觉敏感,定位准确,当壁层腹膜受刺激时,可使
2、腹肌反射性收缩,引起反射性腹肌紧张;膈肌中心部分受到刺激,通过膈神经的反射作用,可引起肩部放射性痛或打嗝。 脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配,痛觉定位差,但对牵拉、压迫、膨胀等刺激敏感。通常表现为腹部钝痛,重刺激时可以引起心率变慢,血压下降和肠麻痹。,腹膜的生理功能有 滑润作用:腹膜是双相的半渗透性薄膜,经常渗出少量液体以滑润腹腔 防御作用:腹膜是人体浆膜中抗感染最强的一部分,大网膜的防御作用尤为显著,可将感染局限,防止感染扩散。 吸收作用:腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。 渗出与修复作用:在腹膜炎时,腹膜可渗出大量液体,蛋白质和电解质,起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用
3、,但渗出量太大时可引起水与电解质失调。,第一节 急性弥漫性腹膜炎,急性腹膜炎是由细菌感染,化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。 多数是继发性腹膜炎,原于腹腔的脏器感染,坏死穿孔、外伤等。 其主要临床表现为腹痛、腹部压痛腹肌紧张,以及恶心,呕吐,发烧,白血球升高,严重时可致血压下降和全身中毒性反应,a.继发性腹膜炎,继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎,继发于腹腔内的脏器穿孔,脏器的损伤破裂,炎症和手术污染。 其中以大肠杆菌最为多见,其次为厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等,绝大多数情况下为混合感染,毒性剧烈,b.原发性腹膜炎,原发性腹膜炎临床上较少见,又称自发性腹膜炎,腹腔内无原发病灶
4、。 病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 细菌入腹途径: 血行播散 上行感染 直接扩散 透壁性感染 感染范围大,脓液的性质与细菌种类有关。,一、病因及分类,根据病变范围分: a.局限性腹膜炎:局限性腹膜炎;腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分,如炎症由于大网膜和肠曲的包裹形成局部脓肿,如阑尾周围脓肿,膈下脓肿,盆腔脓肿等。 b.弥漫性腹膜炎:炎症范围广泛而无明显界限,临床症状较重,若治疗不即时可造成严重后果,一、病因及分类,根据炎症性质分 : a.化学性(非细菌性)腹膜炎:见于溃疡穿孔,急性出血坏死型胰腺炎等 、 胃酸 、 十二指肠液,胆盐胆酸,胰液的强烈刺激而致化学性腹膜炎此时腹腔渗
5、液中无细菌繁殖 。 b.细菌性腹膜炎:腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓,产生毒素。,二、病理生理变化,腹膜受到刺激后发生充血水肿,并失去固有光泽,随之产生大量浆液性渗出液。一方面可以稀释腹腔内毒素及消化液,以减轻对腹膜的刺激。另一方面也可以导致严重脱水,蛋白质丢失和电解质紊乱。 渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞,吞噬细胞,可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织,细菌和凝固的纤维蛋白,使渗出液变为混浊,继而成为脓液。 大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚,并有粪臭味,在诊断上有着重要意义。,腹膜炎形成后之转归,依赖两方面: 病人全身的和腹膜局部的防御
6、能力。 污染细菌的性质、数量和时间。 细菌及其产物刺激病人的防御机制激活炎性介质,使其在血中和腹腔渗液中浓度升高。 腹腔渗液中细胞因子浓度可反映出腹膜炎的严重程度。 腹腔渗液中细胞因子在疾病后期具有损害器官的作用,可导致多器官衰竭和死亡。,一般年青体壮者,抗病能力强,加之致病毒力弱,病变损害轻,治疗适当,则腹膜炎可向好转方向发展,炎症消散,腹膜病变自行修复而痊愈。 如果感染局限为膈下脓肿,盆腔脓肿,肠袢间脓肿则需切开引流治疗。,年老体弱,病变严重,治疗不适当不及时,则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎,此时腹膜严重充血、广泛水肿、炎性渗出不断增加,血容量急骤减少,腹腔内可积存数千毫升脓液,肠管浸
7、泡在脓液中,胃肠壁也高度充血水肿,肠管内充满大量液体和气体,肠管高度膨胀、肠蠕动减弱或消失,形成麻痹性肠梗阻。,急性化脓性腹膜炎的主要致死原因: 腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克 膨胀的肠管可迫使膈肌升高,从而影响心脏功能;下腔静脉回流受阻,回心血量进一步减少,气体交换也受到一定障碍,加之高烧毒血症和败血症,脱水酸中毒、中毒性休克加深等。 多脏器衰竭(MSOF),腹膜炎被控制后,根据病变损伤的范围和程度,常遗留有相应的纤维粘连,但大多数粘连并不产生任何后果,而部分患者可产生粘连性肠梗阻,所以及时的清除病灶和控制感染,手术时彻底清洗腹腔,对预防粘连性肠梗阻的发生有一定意义。,三、临床表现,急
8、性腹膜炎的主要临床表现,早期为腹膜刺激症状如(腹痛、压痛、腹肌紧张和反跳痛等)。后期由于感染和毒素吸收,主要表现为全身感染中毒症状。,(一)腹痛 这是腹膜炎最主要的症状。 疼痛的程度随炎症的程度而异。但一般都很剧烈,不能忍受,且呈持续性。深呼吸、咳嗽,转动身体时都可加剧疼痛,故病人不顾变动体位. 疼痛多自原发灶开始,炎症扩散后漫延及全腹,但仍以原发病变部位较为显著。,(二)恶心、呕吐: 此为早期出现的常见症状。 开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心呕吐,呕吐物为胃内容物。 后期出现麻痹性肠梗阻时,呕吐物转为黄绿色之含胆汁液,甚至为棕褐色粪样肠内容物。 呕吐频繁可呈现严重脱水和电解质紊乱。,(三)
9、体温、脉搏: 其变化与炎症的轻重有关。 突然发病的腹膜炎,开始时体温可以正常,之后逐渐升高。原发病为炎症,体温更加增高。 老年衰弱者,体温不一定随病情加重而升高。 脉搏通常随体温的升高而加快。 如果脉搏增快而体温反而下降,多为病情恶化的征象,必须及早采取有效措施。,(四)感染中毒症状: 当腹膜炎进入严重阶段时,常出现高烧、大汗、口干、脉快,呼吸浅促等全身中毒表现。 后期由于大量毒素吸收,病人则处于面容憔悴,表情淡漠,眼窝凹陷,皮肤干燥,肢体冰冷,呼吸急促,口唇发绀,舌黄干裂,脉搏细弱,体温剧升或下降,血压下降,神志恍惚,出现重度缺水,休克,代谢酸中毒。 若病情继续恶化,终因肝肾功能衰弱及呼吸循
10、环衰竭而死亡。,(五)腹部体征: 1.明显腹胀,腹式呼吸减弱或消失,腹胀加重常是判断病情发展的一个重要标志。 2.压痛反跳痛是腹膜炎的主要体征,始终存在,通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。 3.腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一。,4.突发而剧烈的刺激,胃酸和胆汁这种化学性的刺激,可引起强烈的腹肌紧张,甚至呈“木板样”强直,临床上叫“板样腹”。 5.老年人,幼儿,或极度虚弱的病人,腹肌紧张可以很轻微而被忽视。 6.当全腹压痛剧烈而不易用扪诊的方法去辨别原发病灶部位时,轻轻叩诊全腹部常可发现原发病灶部位有较显著的叩击痛,对定位诊断很有帮助。,7. 腹部叩诊可因胃肠胀气而呈
11、鼓音。 8. 胃肠道穿孔时,因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。 9. 腹腔内积液多时,可以叩出移动性性浊音。 10.听诊常发现肠鸣音减弱或消失。 11.直肠指诊时,如直肠前窝饱满及触痛,则表示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿。,(六)辅助检查:,1.白细胞计数增高,但病情严重或机体反应低下时,白细胞计数并不高,仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。 2.腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象,胃肠穿孔时,多数可见膈下游离气体存在(应立位透视)。这在诊断上具有重要意义。体质衰弱的病人,或因有休克而不能站立透视的病人,即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在
12、。,3.超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张,但不能鉴别液体性质。 4.CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大,亦可评估腹腔内渗液量。 5.直肠指诊 6.阴道检查和后穹隆穿刺,三、临床表现,(六)辅助检查: 5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗: A.根据穿刺液的性质判断病因。 B.穿刺方法:根据超声或叩诊检查定位,在两侧下腹 部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液。 C. 抽出液性质:透明、浑浊、脓性、血性、含食物残 渣和粪便等几种。 D. 抽出液为全血,须排除误穿可能。 E. 抽出液可作涂片及细菌培养 F. 腹腔内液体少于100毫升,可作腹腔灌洗。,病因与抽刺液表现,四、诊断,根据腹痛病史,结合典型
13、体征,白细胞计数及腹部X线检查等,诊断急性腹膜炎一般并不困难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。 原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体征,病情发展迅速。 继发性腹膜炎的病因很多,只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断。,四、诊断,腹肌的程度并不一定反应腹内病变的严重性。不能单凭某一项重要体征的有无而下结论,要进行全面分析。 例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著; 某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后,腹膜刺激征往往有所减轻。 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。 对病因
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