李瑞麟孕产妇合理用药-精选文档.ppt
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1、 前 言 妊娠期合理用药已日益受到重视。妊娠期如何选择药 物,已成为临床药师关注的问题。妊娠期用药要特别注意的 是,药物能够通过胎盘,因此,妊娠期用药等于母婴同时治 疗,由于胎儿处于生长发肓期,其生理特点有异于成人,如 果用药不当,对胎儿新生儿造成不良影响,包括致死、致 畸,胎儿脏器损伤,或功能障碍。 不了解药物对孕妇及胎儿的不良影响“滥用”药物。 知道有致畸形作用,医生不敢开,孕妇拒绝用,“恐惧”用药, 必须用药治疗的疾病得不到治疗,病情恶化,殃及孕妇及胎儿 。 目前孕产妇用药存在两种不良倾向目前孕产妇用药存在两种不良倾向 内 容 提 要 孕产妇及胎儿的药物代谢特点1 孕产妇合理用药原则2
2、孕产妇常用药物孕产妇常用药物3 妊娠期母体药代动力学特点 药物的吸收 妊娠时胃酸分泌减少,胃肠活动减弱,使口服药物吸收也减慢, 达峰时间推后,生物利用度下降。早孕呕吐也是影响药物吸收的原因 。 药物的分布 妊娠期孕妇血浆容积增加约3550%,血浆增加(约50%)多于红细 胞增加(约25%),故血液稀释。体液总量平均增加8L,细胞外液增加 约1.5L,故妊娠期药物分布容积明显增加。如果没有其他药代动力学 变化补偿,则药物需要量应高于非孕妇女。 药物与蛋白结合 妊娠期虽然合成清蛋白的速度加快,但因血容积增加,使血浆清 蛋白浓度降低,形成生理性血浆蛋白低下。同时,妊娠期很多蛋白结 合部位被与妊娠有关
3、的激素占据,蛋白结合能力进一步下降,使药物 游离部分增多,孕妇用药效力增高。 药物的代谢 妊娠时肝血流量改变不大,但肝微粒体酶活性有所增加。这与妊 娠时孕激素浓度升高,导致肝微粒体酶活性增加有关。 药物的排泄 妊娠期肾血流量增加25%50%,肾小球滤过率增加50%,多种药物 的消除率加快,尤其是主要经肾排出的药物。 妊娠期母体药代动力学特点 药物理化性质:易穿过胎盘 分子量小(小于600-1000碳单位) 离子化程度低 胎盘结构与血流量:易穿过胎盘 胎盘面积增大(月份增加) 绒毛上皮变薄(晚期为早期1/10) 血流量大 母体因素: 血清蛋白结合率:孕期白蛋白下降 药物结合力下降游离药物上升 易
4、穿过胎盘 半衰期 血容量 药物在胎盘转运的药物在胎盘转运的影响因素影响因素 药物在胎儿体内的吸收: 胎盘转运 是药物的主要吸收方式,药物由脐肝胎儿全身,通过 肝脏时亦存在首过效应。 羊膜转运 药物于羊水中。由于羊水中蛋白含量仅为母体的1/101/20 ,游离型药物比例增大,可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收(妊娠第 12周后),后者形成药物的羊水肠道循环。 胎儿的药代动力学特点 胎儿药物的分布 血循环量对胎儿体内药物分布影响大,肝、脑等器官血流量大 ,药物浓度较高。约有60%80%脐静脉血流经肝脏,故肝脏药物浓 度高,形成胎儿的肝脏首关效应;胎儿血脑屏障发育不完全,药物 易进入中枢神经系统。 胎儿药物
5、代谢 肝脏代谢 但与成年人相比,其代谢能力低仅为成年人肝脏药物代谢酶水平 的30%50%。(巴比妥、VitB和VitC) 肝外代谢 胎儿的肾上腺比成年人大,且具有很高的细胞色素P450酶活性 ,对甾体激素类药物的生物转化起极为重要的作用。(苯妥英钠) 胎儿的药代动力学特点 药物对胎儿的不良影响 致畸作用 致突变作用 致癌作用 非致畸性有害影响 您知道您知道“ “全全” ”或或“ “无无” ”的意思吗?的意思吗? 受精后的2周内,孕卵着床 前后,药物对胚胎的影响是“全” 或“无”的。 “全”表现为胚胎早期死亡导致流产。 “无”则为胚胎继续发育,不出现异常。 致畸高度敏感期 受精后38周(停经51
6、0周)称“致畸高度敏感期”。 神经组织于1525日 心脏于2040日 肢体于2446日 眼畸形在2439日 外生殖器在3655日 由于许多器官是同期形成的,所以一种药物可造成多发畸形。 各种畸形发生时间与胎龄关系 胎 龄 第3周 第4周 第5周 第6周 第7周 第8周 畸 型 心异位 脐膨出 气管食瘘 腿短小 先天心 脏病 先天心 脏病 脐膨出 缺肢畸形 半脊椎 腕或踝 脱臼 室间隔 缺损 短头 缺肢畸 形 气管食管瘘 白内障 兔唇、 无下颌 肺动脉 狭窄 短手指 并腿畸 形 半脊椎 腿短小 白内障 指脱臼 鼻骨发 育不全 顔面裂 先天心 脏病 腭裂、 小下颌 腕或踝脱臼 主动脉 异常 短头
7、孕妇合理用药原则 (一) 用药必须有明确的指征,避免不必要的用药,因为没有一 种药物对胎儿的发育是绝对安全的。 (二) 只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期 用药。 (三)(三) 若病情甚轻容许推迟治疗者,则尽量推迟到妊娠中,晚期若病情甚轻容许推迟治疗者,则尽量推迟到妊娠中,晚期 在治疗。在治疗。 (四)(四) 新药、老药同样有效时,应选用老药。新药多未经药物对新药、老药同样有效时,应选用老药。新药多未经药物对 胎儿及新生儿影响的充分验证,故对新药的使用更须谨慎。胎儿及新生儿影响的充分验证,故对新药的使用更须谨慎。 (五) 对已婚、准备怀孕的妇女用药都要慎重,因得知妊娠往往在停
8、经后40天左右,此时已是受精后3周多。(妊娠5-6周) (六) 注意父体用药对其后代是否有致畸作用。 (七) 孕妇用药可参照美国食品和药品管理局拟订的“药物在妊娠期 应用分类系统”, 在不影响治疗效果的情况下,选择对胎儿影响最小 的药物。 孕妇合理用药原则 FDA:药物对胎儿的危险性等级分类表 A 有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此类者仅少数药。(多种 维生素) B 在动物实验中未显示对胎儿的危险,但无孕妇的对照组;或动 物实验证明对胎儿中曾显示有不利影响,但在人类对照组中无此作 用。有几种常用的药物属于此种,(青霉素类)。 C 对动物和人类无恰当的研究,或者动物实验对胎儿不利,但对 人类又
9、无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药物属于此类 。 D 已有证据证明该药物对胎儿有危险,但在妊娠期是否用此药应权 衡其利弊。(卡马西平和苯妥英钠)。 X 已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处。(维甲酸 ) FDA对有致畸危险性药物能否为孕妇服用的 判断意见 类别动物实验结果孕妇接触结果孕期能否服用 A无阴性如需要可用 B阴性不详同上 阳性阴性同上 C阳性不详如利大于害可用 D阴性或不详阳性仅用于危及生命的患者 X阳性阳性害大于利,不用 哺乳期合理用药原则 哺乳期妇女用药应明确指征。 哺乳期妇女用药时间可选择在哺乳刚结束时,与下次哺乳相隔4 小时。还可根据药物的半衰期来调整用药与
10、哺乳间隔时间,尽量避开 药物高峰期。 若哺乳期妇女必须用药,而药物对有害或不能证实是否无害时, 可暂停哺乳。 孕产妇常用药物抗生素 青霉素类: 包括苄青霉素、氨苄青霉素,异 恶唑类青霉素和其他半合成的广谱 青霉素。妊娠期使用对孕妇和胎儿 相对安全。但较晚问世的一些制剂 如:呱拉西林、美洛西林等,对胎 儿安全性的研究尚不充分,应在特 需情况下才考虑应用。 妊娠合并淋病、梅毒之首选药物 。 孕产妇常用药物抗生素 头孢菌素类: 一般认为妊娠期使用对孕妇和胎儿均为安全。有些头孢类抗生素 中含有甲基硫四唑侧链(MTT), MTT可使凝血减少,动物实验还发现 MTT有睾丸毒作用,妊娠期禁用。多数头孢类抗生
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